1、社會保險費培訓系列之一基本醫療保險 1一、社會保險概述 社會保險是指國家通過頒布法律,對社會全體公民或一定范圍內的勞動者的生、老、病、死、傷殘、失業以及在生活中出現的其他困難，依法給予一定的物質幫助，保證公民和勞動者的基本生活需要的一種社會制度。 250萬養老保險 醫療保險 工傷保險 失業保險 生育保險 2008年11月份 250347325275137347萬325萬275萬137萬2一、社會保險概述 強制性 保障性 互濟性 普遍性 社會保險的四個特征 3一、社會保險概述 社會保險與商業保險的比較 社會保險商業保險 都具有互助共濟、化解社會風險的功能。商業保險可以作為社會保險的有益補充。 1

2、.保險目的和性質不同2.資金來源不同3.保險對象和作用不同4.權利與義務對等關系不同5.保障的水準不同6.立法范疇不同7.管理體制不同兩者不同點4二、社會保險涉及的名詞解釋 是指全社會職工工資總額除以全社會職工人數的商 社會平均工資 5 是指全社會在崗職工工資總額除以全社會在崗職工人數的商。 社會平均工資、在崗職工平均工資均以省、市統計局每年公布的數據為準。如2008年度，省在崗職工月平均工資2759元，廣州市職工月平均工資3780元 。 在崗職工平均工資 二、社會保險涉及的名詞解釋 6 指企業或職工個人用于計算繳納社會保險費的工資基數。用此基數乘以規定的征繳比例，即為企業或個人應繳費金額。根

3、據粵府20011號廣東省社會保險費征繳辦法第六條的規定：繳費個人按本人當月申報個人所得稅的工資、薪金計算繳納社會保險費，繳費單位按所屬繳費個人當月申報個人所得稅工資、薪金的總額計算繳納社會保險費。繳費工資基數 二、社會保險涉及的名詞解釋 7 是指個人因任職或受雇而取得的工資、薪金、獎金、年終加薪、勞動分紅、津貼、補貼以及與任職或受雇有關的其他所得（在扣除住房公積金、養老保險金、失業保險金和醫療保險金前的總額） 。 申報個人所得稅的工資、薪金稅項 二、社會保險涉及的名詞解釋 8 繳費下限又稱保底線，即職工本人月平均工資低于當地職工平均工資60%的，按當地職工月平均工資60%計算繳費工資基數。繳費

4、上限又稱封頂線，即職工本人月平均工資超過當地職工平均工資300%的，按當地職工月平均工資300%計算繳費工資基數。超過部分不作為繳費工資基數，也不作為計發基本醫療保險的基數。 繳費工資的下限和上限 二、社會保險涉及的名詞解釋 9 指單位和個人應繳納社會保險費的費率。 社保年度，指每年7月到次年6月為一個社會保險年度。 繳費單位和個人如何繳納社會保險費，繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。繳費單位依法履行代扣代繳義務時，任何單位或個人不得干預或拒絕。 征繳比例 二、社會保險涉及的名詞解釋 10三、社會保險的險種介紹

5、醫療保險概 述 醫療保險是社會保險制度的重要組成部分。醫療保險是指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集建立醫療保險基金，當參加醫療保險的人員因疾病需要獲得必需的醫療服務時，由經辦醫療保險的社會保險機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保險制度。醫療保險與養老、失業、工傷、生育等其他保險一起，共同對勞動者的生、老、病、死、殘起著保障作用。11三、社會保險的險種介紹 醫療保險城鎮職工基本醫療保險（含重大疾病醫療補助） 廣州市醫療保險靈活就業人員醫療保險（指住院保險） 外來從業人員醫療保險 補充醫療保險 城鎮居民基本醫療保險 特殊人群醫療保險（外來從業人員醫療保險等） 公務員醫療補助 高級干部

6、醫療照顧 12三、社會保險的險種介紹 醫療保險城鎮職工基本醫療保險 征繳范圍：廣州市行政區域內企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。 繳費基數：按本人當月申報個人所得稅的工資、薪金計算繳納，低于上年度市職工月平均工資60%的，按60%繳納，高于300%的，按300%繳納。13三、社會保險的險種介紹 醫療保險城鎮職工基本醫療保險 征繳比例： 單位7%（從2009年5月1日至今），個人2% 過渡性基本醫療保險金 參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限須滿10年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限（按月計算）的過

7、渡性基本醫療保險金。過渡金的繳費標準為單位按上年度本市單位職工年平均工資的7.5%。一次性繳納確有困難的，經批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為單位按上年度本市單位職工月平均工資的7.5。 用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。 14三、社會保險的險種介紹 醫療保險住院和特殊門診醫療保險（以下簡稱住院保險） 適用范圍 本市城鎮職工醫療保險統籌區域內、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍、并具有本市城鎮戶籍的靈活就業人員以及與用人單位建立勞動關系的“非本市城鎮戶口從業人員”。 核定原則 1、

8、每月征繳一次 2、按上年度本市單位職工月平均工資為繳費基數； 3、征繳數據保留到分； 4、計算利息15三、社會保險的險種介紹 醫療保險住院和特殊門診醫療保險（以下簡稱住院保險） 5、參加住院保險必須與重大疾病醫療補助同時繳納； 6、參加住院保險的繳費年限計算為本市城鎮職工基本醫療保險的繳費年限； 7、與用人單位建立勞動關系的“非本市城鎮戶口從業人員”可選擇整體參加住院和特殊門診基本醫療保險或外來工醫保）； 8、個體經濟組織業主及從業人員或其他用人單位，其住院保險費和重大疾病醫療補助金由個體經濟組織業主繳交；以個人身份參保的人員，其住院保險費和重大疾病醫療補助金由個人繳交。 16三、社會保險的險

9、種介紹 醫療保險住院和特殊門診醫療保險（以下簡稱住院保險） 計算方法 繳費金額=上年度本市單位職工月平均工資4% 其他說明 從2009年5月1日至今，將參加住院保險（包括靈活就業人員人群和正在參加住院保險職工、公益單位參加住院保險人群）的繳費比例由4%調整為3%；即所有參加住院保險的繳費比例都調整為3%。17三、社會保險的險種介紹 醫療保險重大疾病醫療補助金 適用范圍 廣州市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其為在職職工和退休人員。 核定原則 1、參加基本醫療保險的基礎上參加重大疾病醫療補助 2、享受失業待遇期間參加基本醫療保險的失業人員，原則上需要同

10、時參加重大疾病醫療補助金，若失業人員明確表示不同意代扣，可以不參加該重大疾病醫療補助金。 3、每月征繳一次。 4、征繳數據保留到分。 5、計算利息18三、社會保險的險種介紹 醫療保險重大疾病醫療補助金 計算方法 2008.9根據穗府200811號令規定按照上年度本市單位職工月平均工資的0.26%計算，以后按照上年度本市單位職工月平均工資調整。 繳費人群及比例： 單位在職及退休人員 比例：上年度本市單位職工月平均工資0.26%。 繳納方式：單位繳交，個人無需繳費。 本市城鎮戶籍的靈活就業人員 比例：上年度本市單位職工月平均工資0.26%。 繳納方式：個人繳納。19三、社會保險的險種介紹 醫療保險

11、重大疾病醫療補助金 享受失業保險待遇期間的失業人員 比例：上年度本市單位職工月平均工資0.26%。 繳納方式：從發放的失業保險金中代扣代繳。 社會退休人員 比例：上年度本市單位職工月平均工資0.26%。 繳納方式：個人繳納。說明：參加了基本醫療保險、住院保險、外來工醫保的人群同時參加重大疾病補助金。20三、社會保險的險種介紹 醫療保險補充醫療保險 適用范圍 本市基本醫療保險統籌區域內已參加基本醫療或住院和特殊門診醫療保險的單位及人員。 核定原則 1、用人單位、個體經濟組織或靈活就業人員在參加基本醫療保險基礎上，可以自愿為原則參加補充醫療保險 2、每月征繳一次。 3、以上年度本市單位職工平均工資

12、為繳費基數。 21三、社會保險的險種介紹 醫療保險補充醫療保險 4、補充醫療保險費可以由單位承擔也可以由單位和個人協商后共同分擔，個人部分由單位代收。 5、單位或個體經濟組織必須以全體在職人員整體參保，靈活就業人員可以個人身份自愿參保。 6、已參加本市城鎮職工基本醫療保險并符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員不需繳費，即可享受補充醫療。 7、征繳數據保留到分。 計算方法 繳費金額=上年度本市單位職工月平均工資0.5%。 22三、社會保險的險種介紹 醫療保險外來從業人員醫療保險 適用范圍 本市行政區域內的企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及與之建立勞動關系的流動性

13、較大的非本市城鎮戶籍全日制從業人員（以下簡稱“外來從業人員”） 核定原則 1.繳費基數：上年度本市單位職工月平均工資 2.繳費主體：單位繳納，個人不繳納； 3.繳費周期：按月繳納； 4、參加外來從業人員基本醫療保險的，應同時參加重大疾病醫療補助。 23三、社會保險的險種介紹 醫療保險外來從業人員醫療保險 5.單位可為其外來從業人員參加本市補充醫療保險 6. 外來從業人員基本醫療保險不計算為本市城鎮職工基本醫療保險的參保繳費年限； 7、參加外來從業人員基本醫療保險需同時參加基本養老保險或失業保險；僅參加工傷保險的人員不允許參加外來從業人員基本醫療保險 8、參加基本醫療保險險種確定后，在一個社會保

14、險年度內不予變更。 9、外來從業人員基本醫療保險從2009年8月1日開始實施。 計算方法 繳費金額=上年度本市單位職工月平均工資1.2； 24退休人員過渡性基本醫療保險金適用范圍：參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限須滿10年，退體后方可享受基本醫療保險待遇。基本醫療保險繳費年限不滿10年，需繳納過渡性基本醫療保險金的，在扣減其本人基本醫療保險繳費年限后，如退休前在本單位連續工作滿10年，由用人單位按規定的標準繳納；如退休前在本單位連續工作不滿10年的，其在本單位未參加基本醫療保險的實際工作年限由用人單位按規定的標準繳納，剩余部分由職工本人補足并由用人單位代收代繳。繳費比例：個人不

15、繳費，單位按上年度本市單位職工月平均工資7.5計算方法：繳費金額（120醫保繳費月數）（上年度本市單位職工月平均工資7.5%重大疾病醫療補助月繳費額） 重大疾病醫療補助月繳費額=上年度本市單位職工月平均工資 0.26%其他說明：過渡性醫保金原則上要求一次性繳納不足年限。如一次性繳納有困難的，經批準可以按月繳納。25一、在單位正常退休人員計算繳納過渡金舉例：1、李四1950年3月出生， 1998年1月開始在廣州市某企業工作，2010年4月辦理退休。2005年4月企業參加基本醫療保險并繳費（李四也參加，企業為其繳費至2010年3月）。李四退休后要享受基本醫療保險待遇，試計算一次性繳納過渡性基本醫療

16、保險金（簡稱過渡金）的金額？計算過程：李四在企業工作年限：12年3個月（147個月）李四已繳基本醫療保險時間：60個月2005年4、5、6月 3個月2005年7月-2006年6月12個月2006年7月-2007年6月 12個月26一、在單位正常退休人員計算繳納過渡金舉例：2007年7月-2008年6月 12個月2008年7月-2009年6月 12個月2009年7月-2010年3月 9個月李四距繳費滿10年的時間：120-60=60個月繳費基數：上年度本市單位職工月平均工資（3780元）繳費比例：7.5%一次性繳納金額=3780*7.5%*（120-60）=17010元（廣州市城鎮職工基本醫療保

17、險試行辦法廣州市人民政府令200811號令 P238一次性繳納過渡性基本醫療保險金（在單位工作滿10年）27一、在單位正常退休人員計算繳納過渡金舉例：2、張三1949年3月出生， 2001年1月開始在廣州市某企業工作，2010年4月辦理退休。2005年4月企業參加基本醫療保險并繳費（張三也參加，企業為其繳費至2010年3月）。張三退休后要享受基本醫療保險待遇，試計算企業和張三分別需要一次性繳納過渡性基本醫療保險金（簡稱過渡金）的金額？計算過程：張三在企業工作年限：9年3個月（111個月）張三已繳基本醫療保險時間：60個月2005年4、5、6月 3個月2005年7月-2006年6月12個月200

18、6年7月-2007年6月 12個月2007年7月-2008年6月 12個月28一、在單位正常退休人員計算繳納過渡金舉例：2008年7月-2009年6月 12個月2009年7月-2010年3月 9個月張三距繳費滿10年的時間：120-60=60個月企業應承擔為張三繳納過渡金時間：111-60=51個月張三個人應承擔繳納過渡金時間：60-51=9個月繳費基數：上年度本市單位職工月平均工資（3780元）繳費比例：7.5%單位應承擔繳納過渡金=3780*7.5%*（111-60）=14458.50元個人應承擔繳納過渡金=3780*7.5%*（60-51）=2551.50元（由企業代收代繳）（廣州市城鎮

19、職工基本醫療保險試行辦法廣州市人民政府令200811號令 P238一次性繳納過渡性基本醫療保險金（在單位工作不滿10年）29社會申辦退休人員繳納過渡性醫保金適用范圍： 已經按照社會申辦退休程序辦理退休手續并參加基本醫療和重大疾病的參保人。計算方法：（1）判斷是政府全額資助、半額資助還是個人全額繳費的方法（即資助比例）：2001年12月1日前養老繳費年限（含視同年限）滿25年的政府全額資助。2001年12月1日前養老繳費年限（含視同年限）滿20年但不足25年的政府半額資助。2001年12月1日前養老繳費年限（含視同年限）未滿20年的個人全額繳費。（2）政府資助月數算法：符合全額資助條件時：政府資

20、助月數120 醫保繳費月數 企業計發補償月數符合半額資助條件的：政府資助月數 (120 醫保繳費月數 企業計發補償月數)/2。30社會申辦退休人員繳納過渡性醫保金其他說明：醫保繳費月數包括：在單位參保時的醫保繳費月數；以靈活就業人員身份參保時的醫保繳費月數；領取失業待遇期間參加基本醫療保險的醫保繳費月數企業計發補償月數是指：用人單位與年滿50歲的男性、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間應繳交未繳交基本醫療保險的年限。（3）個人承擔月數算法：個人承擔月數 120 政府資助月數 醫保繳費月數（4）繳費金額算法：政府資助金額政府資助月數（上年度本

21、市單位職工月平均工資7.5%上年度本市單位職工月平均工資0.26%）個人及單位繳納金額個人及單位承擔月數（上年度本市單位職工月平均工資7.5%上年度本市單位職工月平均工資0.26%）。31社會申辦退休人員繳納過渡性醫保金（5）政府資助費用來源說明：社會申辦退休人員享受政府資助的資金，由某一級政府負擔。判斷由哪一級政府資助的標準為：按照2001年12月前（不含12月）工作時間最長的單位的行政隸屬關系確定由該級政府提供專項資助。（通常需要通過檔案內的工作履歷和視同工齡審核表等資料核定）（6）參保人可按選擇一次性繳納也可選擇按月繳納。依據是：穗勞社醫20083號。32二、社申人員計算繳納過渡金方法老

22、李是一名社申人員，退休時間為2010年4月，2001年12月日前養老繳費年限（含視同年限）327個月。老李曾在兩間公司任職：1996年11月在A公司任職， 2002年9月解除勞動關系，工作期間沒有參加基本醫療保險。2002年10月在B公司任職，2008年3月解除勞動關系，從2002年11月至2008年3月參加了基本醫療保險，繳費年限不滿10年。老李應如何計算繳納過渡性醫療保險金？解答精要：根據廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法（廣州市人民政府令200811號令）第十條的規定：社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資

23、金資助：2001年12月1日前養老保險繳費年限（含視同養老保險繳費年限，下同）滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50，本人繳納50；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。33二、社申人員計算繳納過渡金方法第一，判斷是否符合政府全額資助、半額資助或個人全額繳費。老李2001年12月1日前養老保險繳費年限（含視同年限）327個月，已滿25年，符合政府全額資助。但享受政府資助是在扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分。第二，判斷企業計發月數的方法。根據關于繳納過渡性基本醫療保險金及相關問題的補充意見（穗勞社醫200214號）第一條第四款的相關規定，在繳費

24、人與用人單位解除勞動關系時，用人單位應當按其退休前10年內在本單位未參加基本醫療保險的實際工作時間，計發一次性過渡基本醫療保險金。即用人單位與年滿50歲的男性、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間應繳交未繳交基本醫療保險的年限。34二、社申人員計算繳納過渡金方法通過計算，老李存在31個月企業計發月數，計算過程：1與A公司解除勞動關系的時間是2002年9月，退休前10年內在本單位未參加基本醫療保險的實際工作時間，應從滿50歲的次月（2000年4月）開始計算，老李在該公司未參加基本醫療保險的月數共30個月（2000年4月-2002年9月）。2在B公司任職時間為2002年10月至2008年3月，參加基本醫療保險時間是2002年11月至2008年3月，少參加一個月基本醫療保險（2002年10月），老李在該公司未參加基本醫療保險的月數共1個月。以上月數的醫療保險費應由老李任職的企業在解除勞動關系時進行計發或計繳，如老李在解除勞動關系時，企業未根據相關政策為老李進行相應月份的企業計發或計繳，老李可到勞動監察部門進行仲裁，向企業追討。35二、社申人員計算繳納過渡金方法第三，計算繳納過渡性醫療保險金的方法。確定了31個月的企業計發月數后，就可以計算繳納過渡性醫療保險金，根據廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法（廣州市人民政府