1、科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014/12/20檢查人員潘良明主要檢查內知情講話制度的落實容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名1、對知情講話重要性認識不足。2、知情講話做得不到位，不實時。3、講話的技巧掌握不夠。責任人：全科同志1、增強有關法律法例的學習，提高認識。2、增強學習，掌握講話的技巧。3、對每一個病人都要有講話的意識，講話的責任。加深了醫護人員對交流制度的認識知情講話后患者滿意度提高見告不到位惹起的投訴減少科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014/11/28檢查人員潘良明主要檢查內三級查

2、房制度的落實容醫療質量存1、主任沒有準時查房責任人：郭軍勝在問題（包2、主任查房沒有詳盡剖析責任人：盧江昆括患者姓3、主任查房記錄過簡責任人：袁紹峰名、住院4、主任查房記錄有時欠主任署名責任人：吳鳴號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名主任作責備與自我責備，增強工作責任心，要提高認識，經過查房一方面能夠“傳、幫、帶”，也能夠實時發現質量問題。提高了對查房重要性的認識主任查房記錄有所改良病史質量有所提高科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014/10/31檢查人員潘良明主要檢查內死亡病例議論和疑難病例議論容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有

3、關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名1、參加人員不太齊備。2、剖析問題太簡單。3、記錄不夠完好。責任人：耿金宏、袁紹峰1、增強學習，提高認識。2、增強工作責任心。3、增強業務培訓，提高業務水平易剖析問題、解決問題的能力。全體人員均要求準時參加議論，并進行詳盡剖析，記錄在案，討論深度有所改良科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期主要檢查內容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名2014、9、29檢查人員潘良明交接班制度的落實1、醫生有時未做到床邊交接班。2、醫生有時交接班不夠詳盡。3、醫生交接班記錄不夠詳細。責任人

4、：于偉、郭軍勝1、增強學習，提高認識。2、增強工作責任心。3、增強業務培訓，提高業務水平易剖析問題、解決問題的能力。危大病人能做到床邊交接班。交接班內容詳盡，要點突出。交接班記錄筆跡清楚，內容詳確科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014、8、31檢查人員潘良明主要檢查內核對制度的落實容醫療質量存1、科室擺藥有時未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號雜亂，影響核對。括患者姓3、病人老、認知功能差影響核對。名、住院責任人；護長、護士號、存在問題、有關責任人等）1、撤消科室擺藥。改良舉措2、整理床號。3、增強表記的使用，特別是碗帶。4、增強工作責任心，嚴格履行操作規程。藥瓶擺放做

5、到雙人核對。成效評論加床地點相對固定，嚴格核對關于特別人群要點護理質控員署名科主任署名科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014、7、30檢查人員潘良明主要檢查內會診制度的落實容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措1、因會診費扣到醫生自己，影響了醫生請會診的踴躍性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待增強，目的性不強。責任人：盧江昆、潘良明1、向醫務科建議撤消會診扣費的規定。2、增強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家眷的交流、解說工作。醫生會診準時到位，并與家眷交流，會診單書寫規范、

6、成效評論詳盡，擬訂明確的診斷計劃質控員署名科主任署名科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期主要檢查內容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名2014、6、30檢查人員潘良明知情講話制度的落實1、對知情講話重要性認識不足。2、知情講話做得不到位，不實時。3、講話的技巧掌握不夠。4、講話時沒有換位思慮5、講話示語言過于專業，家眷和患者有時不可以理解責任人：全科同志1、增強有關法律法例的學習，提高認識。2、增強學習，掌握講話的技巧。3、對每一個病人都要有講話的意識，講話的責任。4、增強手術表示圖的使用提高對知情講話重要性認識能運用

7、技巧實時到位的交流增強和患者換位思慮科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014、5、30檢查人員潘良明主要檢查內抗菌藥物的合理使用容醫療質量存1、應用抗菌藥物的目的性不強。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培育的意識不強。括患者姓3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。名、住院4、抗生素劑量使用不妥，時間過長號、存在問題、有關責任人等）改良舉措1、增強有關法律法例的學習，提高認識。2、增強有關知識的學習。3、增強抗菌素質控小組的職能作用4、關于不合理使用抗生素進行處分合理應用抗菌藥物，用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培成效評論養，減少局部應用抗菌藥物，降低耐藥性的產生質

8、控員署名科主任署名科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014、4、30檢查人員潘良明主要檢查內護理質量容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名1、體溫單連線不清楚。2、吸痰器潔凈不到位。3、床單位衛生控制不嚴4、手衛生之行缺點5、無菌操作需要進一步增強責任人；護長、護士、護工。1、敦促護工、護士做好病人的潔凈護理工作。2、增強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、敦促潔凈工人，做好病區潔凈工作，備用吸痰機潔凈后用布袋蓋好。體溫單連線規范清楚吸痰器準時潔凈，并進行檢測科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期主要檢查內容醫療

9、質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名2014、3、30檢查人員潘良明藥品不良反響報告1、報告的意識不強。2、報告程序不熟習。3、報告表填寫不完好。4、對藥物不良反響的辦理不熟習5、對藥物常有不良反響不熟習責任人：盧江昆、耿金宏1、增強有關制度的學習，提高認識。2、增強工作責任心。3、增強有關知識的培訓。學習常用藥物的藥理學知識報告的意識有所提高報告程序熟習掌握。仔細完好填寫報告表科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014、2、30檢查人員潘良明主要檢查內醫院感染報告容醫療質量存1、個別遲報。在問題（包2、個別漏報。括患者姓

10、3、報告意識有待提高。名、住院4、對醫院感染的預防不熟習號、存在問5、對醫院感染危險認識不夠，警惕性不高題、有關責6、責任感不明確任人等）責任人：袁紹峰、于偉改良舉措1、增強有關法律法例的學習，提高認識。2、增強業務培訓，提高對醫院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。實時傳報院內感染成效評論頻頻核對，減少漏報上司醫師敦促住院醫師進行院感報告質控員署名科主任署名科室平時醫療質量與安全管理連續改良記錄檢查日期2014、1、30檢查人員潘良明主要檢查內醫院感染暴發的應急辦理容醫療質量存在問題（包含患者姓名、住院號、存在問題、有關責任人等）改良舉措成效評論質控員署名科主任署名1、醫務人員對醫院感染暴發流行應急方案