1、 高危新生兒管理 吳本清深圳市人民醫院兒科什么是高危新生兒?受高危因素威脅的新生兒，包括正出現病態和有發病的潛在危險者對高危兒連續進行觀察，將有助于及時發現問題，采取防治措施高危兒的管理包括高危兒的識別，早期處理和隨防怎樣早期識別高危兒?復習圍產期病史，了解有無高危因素初始評估主要依據圍產期病史中有無高危因素、出生時的胎齡、體重和初始檢查結果進行高危兒應轉入監護室或觀察室，進一步觀察，詳細檢查，明確診斷 怎樣早期識別高危兒?1.早產兒、過期產兒、低體重兒、巨大兒、小于胎齡兒及大于胎齡兒怎樣早期識別高危兒?2.出生時Apgar評分異常者3.母親妊娠前或妊娠期有高危因素者 4.妊娠及分娩過程中有羊

2、水、胎盤、臍帶及產程異常者5.多胎妊娠或本次妊娠與上次妊娠僅相隔3個月以內的新生兒怎么早期識別高危兒?6.需外科手術的新生兒7.同胞中患嚴重新生兒疾病或死亡者 8.患嚴重先天畸形者9.呼吸頻率增快、持續或進行性呼吸窘迫、紫紺，或呼吸節律不整、反復呼吸暫停者怎么早期識別高危兒?10.心率/心律異常者11.蒼白，廣泛水腫，貧血或紅細胞增多癥者12.有出血傾向者13.神志異常、反應差、肌張力改變，或出現 驚厥14.體溫不穩定，面色發灰，萎靡、不吸吮， 或皮疹、淤點、肝脾腫大等感染跡象15.有嚴重產傷史者高危兒早期如何處理?高危兒觀察處理的場所: 觀察室或監護室高危兒早期如何處理?進一步復習圍產期病史

3、,系統地體格檢查和動態的觀察病情變化出生后頭6-12小時,應密切觀察生命體征、膚色、末梢循環、意識活動和肌張力，至少每小時觀察、記錄1次依高危因素和病種不同，觀察和處理的重點亦不同高危兒早期處理-保溫 使用溫箱或輻射臺保溫，使體表溫度保持在36.537，開始每30-60分鐘測體溫1次，至體溫穩定后改為每4小時一次高危兒早期處理-監護 原則上高危兒均應選擇性使用以下監測: 心電 呼吸 血壓 血氧飽和度高危兒早期處理-監護 現代NICU，對高危兒中的危重癥可實施更全面的床邊監測: 微量血血氣 血電解質 血糖 血乳酸 血滲透壓 血藥濃度的監測 血氣分析儀血乳酸儀 血糖儀黃疸監測儀 CRP儀 滲透壓儀

4、高危兒早期處理-監護 無論監護設備如何齊全完善，醫護人員的床旁觀察永遠是最重要的高危兒早期處理-建立血管通路 包括選擇性使用 1 外圍動靜脈穿刺 2 臍動靜脈插管 3 估計靜脈用藥2周以上者，建議經外周置入中心靜脈導管（PICC）中心靜脈置管技術PICC高危兒早期處理氧療和機械通氣 嚴格掌握氧療原則和機械通氣指征高危兒早期處理經胃腸道營養和全靜脈營養 情況穩定、活躍、能吸吮者，盡早開始母乳喂哺，無母乳時采用配方奶經口喂養不耐受或攝入量不足者，由靜脈輸液補充凡禁食患兒、均需一段時日的全靜脈營養高危兒早期處理懷疑感染時的評價和處理 實驗室檢查應包括血常規、血小板計數、C反應蛋白、血培養 新生兒感染

5、常見的血象的特點：白細胞總數20%，中性粒細胞內有中毒顆粒懷疑顱內感染時應做腦脊液檢查高危兒早期處理疑似敗血癥的處理對有敗血癥早期表現者或有下列高危因素之一者，采用抗生素48-72小時：胎膜早破24小時母親發熱或有其他羊膜炎的表現滯產或難產，伴有產程吸入重度窒息，在產房多次插管肺透明膜病或胎糞吸入綜合征如72小時后患兒仍無臨床癥狀和實驗室檢查均陰性，可以停用抗生素高危兒隨訪目的檢查NICU的工作質量對高危兒疾病繼續給予治療滿足臨床研究工作的需要培訓醫務人員和臨床教學保障醫療安全 隨訪計劃出院前制定隨訪計劃向家長解釋隨訪的重要性，取得家長的理解與配合隨訪計劃一式兩份，分別交負責隨訪的醫生和家長

6、隨訪項目常規工作 詢問間歇期的生活情況、病史 一般測量：包括體重、身長、頭圍、胸圍 體格檢查，包括神經系統檢查隨訪頻率第一次隨訪一般于出院后第周進行第一年每個月一次第二年每個月一次以后每年一次至歲足時為止隨訪頻度視具體情況而定隨訪項目智力測定：個月時進行，歲時再測顱腦超聲圖及T/MRI描記：顱內出血及者應定期檢查腦電圖：有驚厥史者應定期檢查聽力：早產兒應常規進行聽力篩查眼科檢查：包括眼球運動、眼底檢查、及屈光檢查胸部光攝片：有者每個月一次，直至正常 隨訪計劃的實施 人員配備新生兒專科門診負責隨訪，每周35個半天固定的全日制隨訪門診兒童保健門診負責隨訪規模較大的新生兒隨訪中心區域醫療中心與社區醫

7、生共同完成 隨訪內容 生長問題早產兒有較多的生長問題，應按照校正胎齡對其進行評估健康適于胎齡兒的生長速度與足月兒在宮內同齡時的生長速度相同早產兒生長發育在嬰幼兒期存在一種緩慢的“追趕”趨勢 生長問題澳大利亞: 追蹤73例早產兒心身發育趨勢 19歲顯示生長水平較低,受影響最大的為體重,身高次之,頭圍最小學習困難者:38.5%有行為問題者:21% 神經系統問題重大缺陷: 腦癱、 腦積水、 癲癇輕微缺陷： 不同程度的功能損害，但無明顯殘疾 神經系統問題Neurodevelopmental disability of the preterm children Disability Prevalence

8、(%)Cerebal palsy 5-14Mental retardation 214Hearing loss 0.1-7Visual impairment 0.1-12 Learning disability 5-52 神經系統問題早產兒顱內出血及腦室周圍白質軟化的超聲檢查篩查對象: 體重低于1500克者; 胎齡小于34周使用過機械通氣者。檢查時間：出生后13天 710天 2128天 有PVL者每月一次腦損傷的影像診斷技術頭顱床邊B超，后期CT/MRI。早產兒生后第4周發生PVL900克早產兒8個月時神經系統問題Prevalence of neurodevelopment disabilit

9、ies in the general populationDisability Descriptor Prevalence(%) Major disability CP+MR 2-3 Cerebral palsy motor impairment 0.1-0.3 Mental retardation IQ 70 1-2 Mild IQ 50-70 1.5 Severe IQ 50 0.5Sensory impairment Visual impairment severe 0.4-0.6 Hearing impairment severe 1.5-2.0 視覺問題眼肌不協調折射誤差早產兒ROP

10、持續性眼球震顫注視不能持續性斜視篩查標準對出生體重2000g的早產兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化對于患有嚴重疾病的早產兒篩查范圍可適當擴大首次檢查應在生后46周或矯正胎齡32周開始檢查時由有足夠經驗和相關知識的眼科醫生進行早產兒視網膜病變 國際分類標準 分期1期5期4期3期2期740克早產兒出生時 光療時出院時體重2300克1歲時聽覺問題新生兒聽力障礙發生率 國外:0.1%0.3% 北京海淀區:0.60% 廣東省婦幼:0.4% 南京婦幼:0.2%出生體重小于1000克聽力障礙發生率:6%12%早期聽力檢測和干預步驟1 新生兒聽力篩查2 未通過篩查者轉診聽力學家及耳

11、鼻喉科3 對確診為聽力損害的嬰兒，立即進行干預新生兒聽力篩查方法行為觀察法腦干聽覺誘發電位法ABR(Auditory brain stem)耳聲發射法OAE(Otoacoustic emission)OAE and ABR聽力障礙高危因素聽力下降家族史胎兒期病毒感染史先天畸形及綜合征出生體重低于1500g嚴重黃疸細菌性腦膜炎嚴重窒息新生兒出生出院前聽力篩查通過不通過預約復查通過不通過診斷性測定陰性陽性醫學干預 呼吸問題高危兒機械通氣后常見的呼吸問題:漿液性中耳炎傳導性耳聾喉、氣管疤痕狹窄喉、氣管、支氣管炎慢性肺部疾病 呼吸問題中國醫大隨訪28例機械通氣者:75% 3歲內反復呼吸道感染肺炎發生率:36.6%BPD發生率:10%支氣管肺發育不良 RDS 一個月支氣管肺發育不良 2個月 3 個月支氣發育不良 5個月 早產兒貧血生理性紅細胞生成素分泌不足醫源性維生素E缺乏鐵缺乏混合因素 容貌及體格缺陷長期的鼻氣管插管:鼻翼疤痕,軟骨喪失,鼻中隔糜爛口腔長期氣管插管:腭部深溝以鼻塞行持續氣道正壓:鼻中隔壞死容貌及體格缺陷臍動脈插管:血栓栓塞,血管痙攣,感染,血管穿孔,出血,NEC,血尿,少尿,腎血管性高血壓顳動脈插管:局