1、健康狀況登記標準表格格健康狀況登記標準表格格6/6健康狀況登記標準表格格編號省市里街道健康狀況登記表會員種類一般會員銀卡會員金卡會員會員編號建檔日期年月日姓名性別男女出誕辰期年月日民族身份證號碼文化程度職業婚姻狀況已婚未婚離異喪偶固定電話手機家庭地址郵政編碼血型A型B型O型AB型RH陰性其余特別血型不清楚睡眠優秀一般易醒多夢失眠打鼾睡不熟大小便大便：次/d；有無規律：正常秘結腹瀉失禁小便：次/d；有無規律：正常夜尿潴留失禁遺尿生活事件喪偶（兩年以內）當前獨居一年以內住院治療兒女分家生活其余體檢狀況極少體檢每年一次每年兩次每年三次及以上每年保健品方面500及以下500-19992000-2999

2、3000-49995000-999910000以開支上更關注哪一方面心腦血管糖尿病腸胃保養肝膽保養骨骼關節保養睡眠健保健康減肥內分泌調理抗衰老飲食習慣葷素平衡葷食為主素食為主嗜鹽嗜油嗜糖其余常用藥物備注記錄人署名：會員署名：審查人署名：健康狀況評估表（一）編號：建檔日期：年月日記錄人署名：姓名性別出誕辰期年月日民族婚否文化程度個人職業電話電子郵件資料住址郵政編碼購置時間購置方式使用形式內服外用使用劑量針對癥狀過敏史藥物食品其余遺傳病史高血壓糖尿病腫瘤其余體溫脈搏下/分呼吸血壓體重Kg四肢活動護青春痘;牛皮癬;色素沉穩;水腫;皮疹;淤點淤斑;皮下結節或腫塊;蜘蛛痣;理皮膚粘膜潰瘍及疤痕查心理狀態

3、爽朗憂慮憂慮懼怕猜忌壓迫想念體疾病態度光明不認識正確不正確渾身營養中等欠佳肥胖消瘦惡液質情優秀況生飲食喜：忌：睡眠優秀一般易醒多夢失眠打鼾睡不熟活大便：次/d；有無規律：正常秘結腹瀉失禁習大小便次/d；有無規律：正常夜尿潴留失禁遺尿慣小便：嗜好喜好：喜好：腦血管疾病缺血性卒中腦出血蛛網膜下腔出血短暫性腦缺血發生其余心臟疾病心肌擁堵心絞痛冠狀動脈血運重修現充血性心力弱竭心前區悲傷其余存血管疾病夾層動脈瘤動脈閉塞性疾病其余健胃十二指腸潰瘍返流性食管炎慢性胃炎康消化系統疾病潰瘍性結腸炎肝炎膽囊炎膽石癥問脂肪肝高脂血癥痔瘡其余題呼吸系統疾病COPD肺炎支氣管炎支氣管哮喘肺結核其余腎臟疾病糖尿病腎病腎功

4、能衰竭急性腎炎慢性腎炎泌尿系統結石泌尿系統感染其余其余疾病用用藥1藥用藥2情用藥3況其余備注表格說明：主訴人即為此會員檔案所記錄的當事人，主訴人必然保證所供給的上述信息完滿正確、真實，若有與真實狀況不附而造成的全部損失由主訴人自行肩負。2.“檔案編號”編碼要求：省份代碼城市代碼地域拼音字頭A四位數字代碼；此中：省、市代碼由當地簡稱取代，A是千位排滿顧客后向B升，四位數字代碼為自然排序。健康狀況評估表（二）健康附件附件名稱：收錄人署名：供給人署名：主訴人署名：日期：年代日附件名稱：收錄人署名：供給人署名：主訴人署名：日期：年代日附件名稱：收錄人署名：供給人署名：主訴人署名：日期：年代日表格說明：主訴人即為此會員檔案所記錄的當事人，主訴人必然保證所供給的上述信息完滿正確、屬實，若有與真實狀況不附而造成的全部損失由主訴人自行肩負。產品購置記錄表會員編號：會員姓名：購置日期產品型號購置數目針對健康癥狀使用對象享受優惠記錄人署名表格說明：1）“使用對象”：是指“自己”、“家人”、“朋友”、“其余”共四種人群。2）“享受優惠”：是指顧客在購置加盟店所售商品時能否享受、而且享受了哪一種優惠政策。3）此記錄表由康健家園工作人員填寫，應與顧客擁有的康健家園會員卡中記錄的購置記錄狀況相吻合，以便于顧客