1、第二版第二版編寫主編于毛劉編者霍勇方唯一(按姓氏筆畫排序)波懿健于世勇方唯一馬長生曲新凱呂樹錚李浪李儉強青楊躍進岱張鄭葛鉦楊雷張洪陳明濤錢菊英高煒黃霍嵐勇顏紅兵曲新凱學術第二版PCI并發癥急性冠脈閉塞冠脈無復流冠脈穿孔其他并發癥第二版急性冠脈閉塞定義出現持續新發嚴重血流減少(TIMI 0或I級), 需行治療（術中）靶策略外的補救(包括CABG)，或導致MI或。與治療部位或移植系。的機械夾層、冠脈血栓或嚴重痙攣存在明顯關亞急性閉塞：24h-30d發生的急性閉塞先兆急性閉塞：B級夾層伴50%狹窄；任何C級或以上夾層第二版冠脈造影所致急性閉塞急性閉塞是冠脈造影最嚴重并發癥()相關冠脈開口處(近端)病

2、變導管與不同軸經橈動脈插管(右冠)誤注空氣/血栓第二版PCI時急性冠脈閉塞臨床和冠脈病變導引導管: 深插(后座力)導引鋼絲: 導引導管不同軸時,盲插硬或超硬導引鋼絲介入技術: 錨釘(Anchor)球囊: 夾層急性血栓形成(識別)第二版經橈動脈冠脈造影JR-4.0 or 3.5RCALCA第二版PCI后急性冠脈閉塞病變(夾層)未充分覆蓋慢血流或下游床小抗栓藥物不充分(早期PCI/遺忘)第二版PCI時急性冠脈閉塞處理明確閉塞的原因冠脈內支架術抗栓治療(冠脈內IIb/IIIa受體拮抗劑)無復流處理:NTG, 異搏定(微導管)其他:穩定血液動力學狀態(IABP)第二版PCI時急性冠脈閉塞預防正確選用器

3、材:導引導管/導引鋼絲規范操作導引導管深插注射造影劑用力適當導引鋼絲由軟至硬(超硬)球囊從小直徑開始支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)第二版PCI后急性冠脈閉塞預防保證PCI時質量支架覆蓋病變(夾層)支架擴張充分 (高壓后擴張長支架)貼壁良好 (IVUS)血流良好(TIMI 2-3)術后充分抗栓 (高危人群)抗血小板 (劑量?)低分子肝素 (必要時)第二版冠脈無復流PCI 成為冠心病的常規治療 (30萬)直接PCI成為AMI再灌注的優先療法 (5-10%)無復流: PCI后冠脈機械性阻塞解除 (殘余狹窄30%)時,仍然存在冠脈前向血流(TIMI 下壁)、心源性休克血栓負荷大; 阻塞遠端造

4、影劑潴留;冠脈(IRA)4mm第二版無再流高危患者識別冠狀動脈旋磨術長病變/長支架 (LAD/RCA)/急性高血糖/高膽固醇血癥/無缺血預適應再灌注損傷相關(中性粒細胞/ET-1/TXA2/血小板容積或反應性)第二版無再流的緊急處理物理防治遠端保護裝置導管抽吸(JACC 2005;46:371)球囊導管判定腎上腺素IABP第二版無再流的緊急處理冠脈內用藥 (微導管)硝酸酯 (硝酸甘油, 硝普鈉)血小板 IIb/IIIa受體阻滯劑(GPI)abciximab; eptifibatide;tirofiban鈣阻滯劑（異搏定）溶栓劑(尿激酶)第二版無再流預防重于治療變（抽吸延遲PCI）富含血栓血小板

5、GPIIb/IIIa受體抑制劑 (上游給藥)腺苷:第二版無再流預防重于治療PCI前大劑量他汀, 心肌壞死CCI 2010; 75:369干預組: 2149例中,196例(9.1%)未干預組: 455/2602例(17.5%)尼可地爾流的發生輔以再灌注治療有利于AMI后微功能恢復,預防無/慢血Circ J 2009;73:925第二版無再流預防重于治療PCI后給予阻滯劑普奈洛爾減低再梗死及無再流發生(CCI 2008;72:488)豬AMI再灌注實驗證明,卡維洛爾改善心功能,保護內皮,增加冠脈血流22%; 心肌超聲顯影無再流面積減低(78% -25%)(J Cardiol 2007;115:33

6、4)中藥:通心絡; 他汀 ?第二版無再流防治的益處增加壞死碎片的去除, 加速組織修復改善心室重構增加對損傷區藥物(抗心律失常藥物)改善側支形成縮小梗死范圍?改善臨床預后第二版病例 1M，64y, SAP第二版病例 1第二版病例 2M, 75y, HT, smoker, SAP (2010-1-7)第二版病例 2第二版支架置入后即刻第二版支架置入后2minChest painBP, HR第二版緊急處理血液動力學:Dopamine無復流:Tirofiban; NTG; 異搏定 (IC)微導管第二版緊急處理第二版病例 3M,77y, HT,HC,smoker,SAP (2010-1-6)第二版病例

7、3（PCI）3 stents第二版AftCI 30 minChest painEKG: STEMI第二版緊急處理Re-PCI；Tirofiban, etc第二版病例 4第二版病例 4第二版病例 4第二版小結無復流是PCI 時的一種并發癥, 使冠脈前向血流和心肌供血減少, 影響臨床預后無復流發生機制與血小板端微循環等有關性栓塞、血栓及動脈粥樣硬化物進入遠快速有效的藥物和遠端保護裝置處理, 對改善預后有益早期識別無復流高危患者(AMI直接PCI、不穩定型心絞痛、心源性休克、大隱靜脈橋病變介入治療時等),有益于預防無復流發生第二版冠脈穿孔不常見: 1/3由導引鋼絲引起冠脈(tear)/破裂(rupt

8、ure):球囊/支架over-sizing復雜病變 (鈣化)性旋磨(Roional atherectomy)LAD 近中段病變(心肌橋?)第二版第二版現代PCI時冠脈穿孔68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y (incidence 0.48%)Male: 61.8%Type I: 30 (44.1%)Type II: 25 (36.8%)Type III: 13 (19.1%)Overall in-hospital mortality: 5.9%KIERNAN TJ, et al. Jerven Cardiol 2009;22:350第二版冠脈穿孔處理策略分層和早期檢出長時間球囊貼壓緊急心包穿刺(pericardiocentesis)魚精蛋白中和肝素帶膜支架(Covered stent)明膠海綿/彈簧圈堵塞(遠端穿孔)外科后備(很少需要)超聲隨訪第二版PCI的其他支架并發癥支架斷裂支架脫載病變、鈣化未充分擴張推送力過大支架回撤被導管“刮”下處理：取出或原位植入（另一枚支架）支