1、關(guān)于造影劑應(yīng)基本知識第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 本章所討論的造影劑為傳統(tǒng)心血管介入操作中所用造影劑，不包括CT、核磁、超聲造影劑。第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑的概念和分類 隨著心血管介入治療的發(fā)展，介入醫(yī)生對造影圖像的質(zhì)量要求也不斷提高，推動了造影劑的發(fā)展。目前用于心血管系統(tǒng)檢查的造影劑均為有機碘造影劑。理想的有機碘造影劑應(yīng)符合以下條件：含碘量高，對比度大。親水性強。溶液不帶電荷，機體容易耐受。滲透壓低，粘度低。價格低廉，使用方便。其中溶液不帶電荷及低滲透壓最重要。第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 有機碘造影劑可按分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非

2、離子型兩大類，再分成單體與二聚體。第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用有機碘造影劑分類 類型 結(jié)構(gòu) 化學名 商品名 離子型 單體 泛影葡胺 安其格納芬 二聚體 碘克酸 低滲顯影葡胺 非離子型 單體 碘海醇 歐乃派克 碘帕醇 碘必樂 碘普胺 優(yōu)維顯 二聚體 碘曲侖 伊索顯 碘克沙醇 威視派克第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類：（1）高滲造影劑：代表藥物為離子型有機碘造影劑泛影葡胺。其滲透壓為血漿滲透壓（280mmol/L）的57倍。高滲性是造成其毒副反應(yīng)的重要因素。目前在心血管造影中已很少應(yīng)用。第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于20

3、22年6月有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類： （2）低滲造影劑：代表藥物為非離子型單體有機碘造影劑，如碘海醇（歐乃派克），離子型二聚體有機碘造影劑也為低滲造影劑。其滲透壓約為血漿滲透壓的2倍。值得一提的是低滲是相對于高滲而言，其滲透壓仍然較正常人體血漿滲透壓高。低滲造影劑比高滲造影劑毒副作用明顯減少，親水性明顯增加。是目前心血管領(lǐng)域最常用的一類造影劑。第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑根據(jù)滲透壓的不同可分為三類： （3）等滲造影劑：代表藥物為非離子型二聚體有機碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。其任何臨床濃度都與血漿等滲，安全性更高，發(fā)生造影劑腎病的幾率低。目前主要用于

4、造影劑腎病高危人群。第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的藥代動力學 有機碘造影劑水溶性較高，血漿蛋白結(jié)合率低，分布于細胞外間隙。98%以上由腎小球濾過排出，極少被腎小管重吸收和分泌。約0.5%2%經(jīng)腎外器官異位排泄，主要由肝，少量由小腸、胃及涎腺、汗腺、小腺排泄。當腎功能障礙或造影劑用量過大時，異位排泄可增多。第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 有機碘造影劑的不良反應(yīng)可分為兩類：一類與劑量、注射速度無關(guān)，即特異性反應(yīng)。另一類與劑量、注射速度、注入方式有關(guān)，即物理化學反應(yīng)。第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的

5、不良反應(yīng)及防治（一）特異性反應(yīng) 即變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)出現(xiàn)迅速，引起一系列過敏樣癥狀，甚至死亡。根據(jù)程度可分為輕度、中度及重度三種。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 1. 輕度特異性反應(yīng) （1）皮膚反應(yīng)：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局限性蕁麻疹等。 （2）消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐等。 （3）呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等。 這些反應(yīng)通常在注射時或注射后發(fā)生，大多數(shù)為一過性，可自行消退。此型癥狀較輕，大多無需特殊處理。可給予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物治療。但這也可能是重度反應(yīng)的前兆，故應(yīng)嚴密觀察病情變化。第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不

6、良反應(yīng)及防治 2. 中度特異性反應(yīng)（1）皮膚反應(yīng)：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等。（2）消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等。（3）呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難、短暫昏迷等。（4）循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮等。 此型應(yīng)積極、快速治療。可給予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物、激素。此型臨床預(yù)后尚好。第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 3. 重度特異性反應(yīng) （1）皮膚反應(yīng)：嚴重蕁麻疹、嚴重紅斑等。 （2）呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰竭等。 （3）循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、循懷衰竭、心室顫動乃至心臟停搏。 此型不良反應(yīng)發(fā)生率極低

7、，但一旦發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復(fù)蘇，此型預(yù)后較差。 造影劑特異性反應(yīng)不能完全避免，但應(yīng)事先作好預(yù)防工作，同時搶救應(yīng)及時。第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治（二）物理-化學反應(yīng) 其發(fā)生與劑量關(guān)系明顯，為造影劑的毒性反應(yīng)。主要由于藥物的高滲透性、電荷和粘滯性引起的反應(yīng)。可在不同系統(tǒng)引起不同反應(yīng)。第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治1. 造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)的影響多見于神經(jīng)系統(tǒng)選擇性動脈造影，也可見于心血管造影。輕度神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為焦慮、頭暈、煩燥、惡心、視力模糊，通常在注射

8、時或注射后即刻發(fā)生，停用后自行好轉(zhuǎn)，多數(shù)屬于可逆的。較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為偏癱、失語、知覺喪失、驚厥或昏迷。此外，造影劑尚可致脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓。造影劑對神經(jīng)系統(tǒng)副作用與造影劑引起腦血管痙攣、腦組織缺氧及造影劑通過血-腦脊液屏障有關(guān)。造影劑的神經(jīng)系統(tǒng)副作用許多與造影劑的滲透壓及離子型造影劑的電荷有關(guān)，所以對于神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)高危人群（如既往有腦血管疾病、癲癇、老年患者）應(yīng)盡可能養(yǎng)活造影劑用量，降低造影劑濃度，選擇滲透壓低的造影劑。第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 2. 造影劑對心血管系統(tǒng)影響 造影劑血管內(nèi)注射后可引起注射部位血管疼痛、血管炎和血栓形成，

9、還可引起血管張力的變化，高滲性造影劑對平滑肌有直接松弛作用，使小動脈擴張，引起動脈性充血，而較大范圍的擴張，可引起血液聚集，回心血量減少，產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，對有心功能不全的患者可引起心肌缺血，而隨后高滲性對組織間液的吸引作用會使血容量增加，使心臟負荷加重，對原有心功能不全的患者威脅很大。此外，高滲性造影劑還能對竇房結(jié)產(chǎn)生抑制作用，引起心率減慢，能誘發(fā)各種心律失常。此外，在心血管造影時，一過性的冠狀動脈缺血加重對原有嚴重冠狀動脈缺血的患者也可能造成嚴重后果。從發(fā)生機制及臨床試驗結(jié)果都提示等滲造影劑的心血管副作用明顯減少。第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治

10、3. 造影劑對腎臟功能的影響 造影劑對腎臟影響嚴重時可出現(xiàn)造影劑腎病。造影劑腎病是指排除了其他腎臟損害因素，使用造影劑后23天發(fā)生的急性腎功能損害。通常認為血清肌酐水平較造影前升高25%50%或升高0.51mg/dl便可診斷本病。造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，多數(shù)患者腎功能可于710天恢復(fù)正常，部分需長期透析治療。有機碘造影劑98%經(jīng)腎臟排泄，所以對腎臟影響明顯，其具體機制非常復(fù)雜。造影劑可引起腎臟血管強烈收縮，腎髓質(zhì)缺血缺氧。造影劑引起滲透性利尿，可加重腎組織工作負荷，加劇組織缺氧。造影劑，尤其是高滲性造影劑可直接損傷腎小管，還可造成腎小管阻塞。以下人群容易發(fā)生造影劑腎病：已有腎功能

11、不全、糖尿病、造影劑用量過大、血容量不足、充血性心力衰竭、高齡男性、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及非甾體類抗炎藥，其中，腎功能不全合并糖尿病危險性最大。造影劑腎病可以通過現(xiàn)有的綜合措施降低其發(fā)病率。第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 4. 造影劑對血液系統(tǒng)的影響 造影劑對血液系統(tǒng)的影響主要包括對血液粘度和凝血機制的影響。當造影劑進入血液后，紅細胞處于高滲環(huán)境，細胞內(nèi)水分外滲，細胞變小、變形，細胞內(nèi)粘度增加，細胞膜硬化，使紅細胞的可塑性降低。從而造成微循環(huán)動力異常，造成血流阻滯。非離子型造影劑在體內(nèi)有促凝作用，因此在應(yīng)用非離子型造影劑做心血管造

12、影時必須注意預(yù)防血栓栓塞的并發(fā)癥。第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月有機碘造影劑的不良反應(yīng)及防治 5. 造影劑對其他器官的影響 高滲離子型造影劑可造成惡心、嘔吐、腹瀉、體液丟失、腹痛、腸梗阻，對肝臟的毒性作用可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。造影劑中含有少量游離碘，同時造影劑在體內(nèi)可產(chǎn)生無機碘化物，參與碘代謝，影響甲狀腺功能。離子型造影劑可使血中鈣、鎂的濃度減低導(dǎo)致手足搐搦。另外，高濃度造影劑可引起肺血管痙攣收縮，加上紅細胞變形，脫水，血管外液進入血管內(nèi)，血容量增加，加重肺循環(huán)阻力，使肺循環(huán)壓力升高，導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑物

13、理-化學反應(yīng)的預(yù)防與治療 上述大部分造影劑物理-化學反應(yīng)的防治是類似的，而造影劑腎病有其獨特之處。第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑物理-化學反應(yīng)的預(yù)防與治療（1）一般造影劑物理-化學反應(yīng)防治： 一旦確定進行造影檢查后，應(yīng)該針對患者的危險因素盡可能進行干預(yù)，包括脫水患者的補液、肝腎功能的改善、心律失常和心力衰竭控制等。根據(jù)患者的危險程度及經(jīng)濟情況，盡量選擇發(fā)生不良反應(yīng)少的造影劑。大部分物理-化學反應(yīng)與造影劑的滲透壓有關(guān)，所以盡量選擇滲透壓低的造影劑，而對于危險度很高的患者，最佳的選擇當然是等滲造影劑。 在造影過程中，將造影劑適當加溫，降低粘滯度。盡可能縮短造影劑與血液在導(dǎo)

14、管注射器所接觸的時間，注射完造影劑后立即用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。盡量減少造影劑的用量，一旦遇有復(fù)雜病變，少量造影劑不能解決問題時，可以考慮分次操作。 造影結(jié)束后多飲水、必要時適當輸液、利尿，以促進造影劑排泄。同時嚴密觀察患者各項指標變化，以便及時治療。第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑物理-化學反應(yīng)的預(yù)防與治療 （2）造影劑腎病的防治：除了上述一般物理-化學反應(yīng)的措施外，針對造影劑腎病高危人群還要強調(diào)以下幾點：停用ACEI及非甾體類抗炎藥等不利藥物。 第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑物理-化學反應(yīng)的預(yù)防與治療 水化是目前使用最多、被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生的方法。推薦使用的方法是：從造影前12h至造影后12h，用0.45%氯化鈉注射液以1.01.5ml/(kgh)的滴速靜脈點滴，保持尿量75125ml/h。對心功能不全的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。門診患者術(shù)前口服補液，造影后補液6h，也可取得良好效果。 盡量選擇等滲造影劑，減少造影劑用量，推薦造影劑用量計算公式：5ml體重(kg)/Cr(mg/dl)，最大量每次手術(shù)操作不超過300ml。 第二十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑物理-化學反應(yīng)的預(yù)防與治療 關(guān)于具體藥物預(yù)防或治療造影劑腎病，研究