1、 泌尿系統病例討論病例 1張 ，女性，26 歲。主訴：反復性尿頻、尿急、尿痛1 個月?，F病史：1 個月前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發熱、腰痛、肉眼血尿，于當地醫院就診，化驗尿白細胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d ） 5 天后上述癥狀好轉。5 天前患者不明原因再次出現尿頻、排尿不適。為系統治療入我院。病程中無浮腫及少尿。既往史：無結核病史及結核接觸史，無藥物過敏史。體格檢查：Bp 120/70mmHg 。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62 次 /分、腎區無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：尿常規:尿

2、蛋白-，尿潛血2+， WBC 30 40 個 /HP，細菌計數167 個 /HP ；血常規及便常規正常。問題 1 該病例有哪些臨床特點？有鏡下血尿，尿白細胞高，病情反復問題 2 為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？結核病史及結核接觸史清潔中段尿培養及藥敏試驗腎功能雙腎彩超問題 3 下尿路感染的診斷標準是什么？正規清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4 6 小時以上）細菌定量培養，菌落數105/mL.清潔離心中段尿沉渣白細胞數10/HP ，有尿路感染癥狀。具備上、兩項可以確診。問題 4 本病需與哪些疾病相鑒別？急性腎盂腎炎膀胱腫瘤、腎腫瘤泌尿系結核尿道綜合征問題 5 留尿培養標本有哪些要求？清

3、潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4 6 小時以上）問題 6 本例內科治療措施有哪些？一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進細菌及炎性滲出物從尿液中排出。抗感染治療病例 2肉眼血尿、水腫、乏力董 ，女性，57 歲。主訴：發現肉眼血尿29 年，間斷水腫10 余年，乏力2 個月?，F病史：緣于29 年前 “感冒 ”后出現肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發熱、寒戰，最高體溫39 ，就診于“九臺鎮醫院”，化驗尿蛋白 2+ 、紅細胞及白細胞高，診斷為 “腎炎 ”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復查尿常規仍尿蛋白2+，此后多次復查尿蛋白 2+ ，有時潛血陽性。10 多年前開始間斷

4、出現雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20 個月前下肢水腫加重，并出現眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫院 ”，測血壓170/100mmHg, 化驗尿蛋白2+、血肌酐超過200 mol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1 個月，病情好轉， 復查腎功能指標無明顯變化。2 個月前開始出現乏力，有時惡心，復查血肌酐860 mol/L，為系統治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史：身體健康。體格檢查：T 36.7 ， P 60 次 /分，R16 次 /分，Bp 190/100mmHg 。 中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60 次 /分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各

5、輸尿管點無壓痛，雙腎區叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血常規WBC 6.0 109/L、 RBC 2.56 1012/L、 HGB 83g/L 、 PLT 177.0 109/L；尿常規PRO 3+ 、 BLD 2+ 、 LEU 1+ 、 WBC 65.7/HPF 、 EC 28/HPF 、 BACT 1402.4/HPF ；腎功能CRE860 mol/L、 BUN 25.1mmol/L 、 UA 680.6 mol/L、 CO 2CP 15.5mmol/L ；血鈣 2.08mmol/L 。 問題1 該 病例 有哪些臨床特點？病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現。問題

6、2 為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？高血壓病史，藥物過敏史胸片心電圖腎彩超 肝功能問題3 結合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據是什么？原發病診斷及依據是什么？需與哪些疾病鑒別？慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭- 尿毒癥期病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現復查血肌酐860 mol/L問題 4 慢性腎衰的分期如何？問題 5 腎性貧血的原因應考慮哪些？紅細胞生成素缺乏或產生相對不足紅細胞生長抑制因子紅細胞壽命縮短鐵和葉酸缺乏失血鋁中毒問題 6 本 病例 的治療措施有哪些？針對原發病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。避免或

7、去除疾病加重的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營養治療蛋白的攝入量0.6 0.8g/ （ kg d），如有條件可在低蛋白飲食基礎上同時補充適量的必需氨基酸或/ 和 - 酮酸， 以優質蛋白為主，磷攝入量600 800mg/d， 熱量攝入量30 35kcal/（ kg d）。藥物治療a. 糾正酸中毒；b. 高血壓的治療；c. 貧血的治療；d. 低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f. 如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導瀉療法。替代治療a. 血液透析；b. 腹膜透析；c. 腎移植。本例患者應考慮替代治療，如打算血液透析暫時不同意透析可先行動靜脈內瘺手術為透析做準備

8、。案例短評：通過本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。病例 3黃 ，女性，67 歲。主訴：尿中泡沫增多、水腫1 個月?，F病史：1 月來無明顯誘因出現尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3 天前就診檢查：尿蛋白3+ ，潛血 2+，紅白細胞正常；血白蛋白25g/L ，總蛋白52g/L ；甘油三酯 1.82mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L ，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L ；泌尿系B 超未見異常。患者3 個月前檢查尿常規正常。既往史：身體健康。體格檢查：Bp 130/80m

9、mHg ，全身淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。問題1 該 病例 有哪些臨床特點？問題2 為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？問題3 結合該病例 特點，該患者應考慮為何??？診斷依據是什么？需與哪些疾病進行鑒別診斷？問題4 腎病綜合征常見的并發癥有哪些？病例 4發熱、皮疹、少尿王 ，男性，72 歲。主訴：發熱、周身皮疹9 天，水腫、少尿3 天?，F病史：12 天前因膽囊炎發作在當地醫院靜點頭孢曲松（具體用量不詳）。于用藥第3 天開始發熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關節及腰背部疼痛，

10、經抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3 天開始出現眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml ，伴惡心、嘔吐。門診尿常規示RBC 3+ ， PRO 3+ ，以 “腎炎 ”收入院。既往史：膽囊結石病史6 年。無肝炎、結核病史及其接觸史。體格檢查：Bp 140/80mmHg ， T 37.7 ， P 89 次 /分， R 21 次 /分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89 次 /分，節律規整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側腎區叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫輔助檢查：尿常規

11、：白細胞2 4/HP ，紅細胞滿視野/HP ，蛋白（+），比重1.012 。血常規：WBC 17.6 109/L， N0.797 ， E 12.3% ， Hb 115g/L 。 血生化： BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 mol/L ，UA 855 mol/L， GLU（空腹）5.79mmol/L 。血離子、免疫球蛋白、補體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12.3 cm 5.6 cm 5.2cm ，右腎 12.1 cm 5.3 cm 5.1cm ；膽囊結石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18 個腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質可見較多的淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸

12、性粒細胞、單核細胞浸潤；部分腎小管上皮呈區域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質纖維輕度增生。問題1 本病例的特點是什么？問題2 本病例的主要診斷思路是什么？問題3 常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現如何？問題4 急性過敏性間質性腎炎的常見臨床表現有哪些？問題5 本病例的臨床診斷及治療原則是什么？病例 5腰痛、血尿、蛋白尿李 ，男性，27 歲。主訴：腰痛、血尿3 周?，F病史：患者3 周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；災虺Ｒ?蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10 天，尿色一度好轉。隨后出現惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至1

13、50 160/100mmHg ，出現上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L 。病程中無咯血,體重下降5kg。既往史：平素健康，嗜煙10 年， 20 支 /日。體格檢查：T 36.2 ， Bp 150/l00mmHg 。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規： 蛋白2+， 紅細胞滿視野；血色素 99g/L ； 血沉 42mm/h ； 血肌酐 721 mol/L，尿素氮 35.46mmol/L ，抗 GBM 抗體 150%（ 正常值 16%） 。腎臟 B 超左腎14cm 6.3cm 5.2cm ，右腎13.8cm 6.2cm 5.1cm 。腎活檢病理免疫熒光IgG+

14、,C3+ 呈線條樣沿腎小球毛細血管袢（GCW） 沉積。光鏡可見44 個腎小球，腎小球毛細血管嚴重破壞，33 個腎小球有細胞性新月體形成，11 個腎小球有細胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質灶狀淋巴和單核細胞浸潤，小動脈無明顯病變。符合抗 GBM 抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細胞增生，形成細胞性新月體。診斷為急進性腎小球腎炎(RPCN)I型。入院后漸無尿，予血透3 次 /周，血漿置換14 次 (2000ml 血漿/次 )，給予甲基強的松龍、環磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml ，腎功能未能恢復，維持性血透。問題1 本病例

15、為何不能診斷為急性腎炎？問題 2 本 病例 為什么應考慮急進性腎炎(RPGN)？問題3 診斷為“急性腎炎 ”后出現腎功能惡化，進一步應怎樣進行診治？問題4 原發性急進性腎炎的臨床特點及診斷要點是什么？病例 6浮腫、蛋白尿、少尿錢 ，男性，56 歲。主訴：發現血糖高10 余年，間斷水腫1 年，尿少1 個月?，F病史：10 年前體檢時發現血糖高，診斷為“2 型糖尿病”，不規律口服 “消渴丸、優降糖”等降糖藥，平時血糖控制不理想，空腹血糖在8 10mmol/L 。 1 年前不明原因出現雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活動后加重，且發現尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫院就醫。當時測血壓正常，尿常規示

16、蛋白3+，紅細胞0 2/HP ，尿糖 2+；血糖 7.9mmol/L ，尿素氮5.4mmol/L ，肌酐 96mol/L ，診斷為“2 型糖尿病、糖尿病腎病”，繼續口服降糖藥，血糖控制在6.4mmol/L ，但尿檢無明顯改善，且浮腫逐漸加重。近 1 個月來患者加用“中藥偏方 ”， 出現少尿，復診腎功能減退，血肌酐上升至l56 mol/L，為系統診治入我科。既往史：及家族史有30 余年吸煙史，15 30 支 /日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫院診斷為“糖尿病 ”。體格檢查：Bp 120/75mmHg ， T 37， P 80 次 /分， R 20 次 /分。全身皮膚黏膜未見破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無擴大，心率 84 次 /分，節律規整，未聞及雜音。肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁性(+) 。雙下肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查：24 小時蛋白定量4.76g ，尿糖 2+。尿本周蛋白(-)，尿輕鏈(-)。血常規Hb 97g/L 。血清白蛋白24.9g/L ， 球蛋白 20.3g/L ； 空腹血糖6.8mmol/L ，