1、婦科腫瘤醫源性擴散的原因分析及預防腫瘤的醫源性擴散在惡性腫瘤的診治過程中某個環節處理不當或不規范 -引起的腫瘤擴散。 婦科腫瘤診斷中的醫源性擴散婦科檢查診斷性刮宮腫瘤活檢宮腔鏡檢查婦科檢查與腫瘤擴散原因： 雙合診/肛診/三合診時過重的捏擠及按壓-癌細胞或癌栓脫落。較大、囊壁薄或較脆的卵巢惡性腫瘤-腫瘤潰破。預防：內診要輕柔，切忌粗暴用力按壓；已確診的病人，盡量減少內診次數疑為惡性腫瘤者，盡量避免由多人反復檢查。診斷性刮宮與腫瘤擴散 原因：刮宮時的擠壓破壞-腫瘤細胞浸入子宮肌層-通過淋巴管或血管轉移；波及范圍越大，發生擴散的機會越多；宮口過緊擴張宮頸時可能造成的宮頸損傷-腫瘤細胞擴散； 預防：盡

2、量不擴張宮頸刮宮力度應適當，不能盲目粗暴搔刮如標本量合格或發現刮出物可疑癌，應停止操作，避免對腫瘤區域的反復搔刮超聲檢查對指導刮宮的部位和范圍有著重要意義操作者在刮宮前必須對內膜厚度、病灶部位做到心中有數，對疑為內膜癌的患者，根據超聲或宮腔鏡提示針對性地選擇刮宮部位和范圍；分段診刮即先刮取宮頸管內膜（深度要3cm），再刮取宮腔內膜，對子宮內膜癌臨床分期有參考價值，但對已經行刮宮、并經組織病理確診的內膜癌，單純為了臨床分期而施術只能增加腫瘤擴散的機會。活檢與腫瘤擴散 活檢方法不同，腫瘤醫源性擴散的幾率也不同。 穿刺活檢術：穿刺針經過的皮膚各層組織及腹膜等處有通過針道轉移的可能-腹腔鏡下活檢或病灶

3、切除術已基本取代了穿刺術在診斷中的應用； 切取活檢術：即切除部分腫瘤組織，導致腫瘤細胞播散的可能，尤其是切開腫瘤的包膜時更易發生； 切除活檢術：是直接將腫瘤完整切除后行病理檢查，是最理想的活檢術，造成腫瘤播散的幾率會大大降低。活檢術造成腫瘤擴散的預防盡量選擇切除活檢；穿刺活檢應選擇細針穿刺，盡量減少穿刺次數，再次穿刺應更換穿刺針，拔出穿刺針時應先插入管芯以防針道轉移；盡量將腫瘤連同周圍少量正常組織一起作整塊切除，避免破壞腫瘤包膜；活檢出血時采用縫扎止血，避免加壓包扎止血；盡量縮短活檢與治療性手術之間的間隔時間。宮腔鏡檢查與腫瘤擴散當膨宮壓力超過一定范圍時，內膜癌細胞有隨膨宮介質經輸卵管進入腹腔

4、導致癌擴散的危險。爭議：【T. Justin Clark, Doris Voit, Janesh K. etal JAMA, Oct 2002; 288: 1610 1621】. 在對子宮內膜癌進行宮腔鏡檢查后，收取腹腔沖洗液做癌細胞檢查其陽性率為97，而未作宮腔鏡檢查的子宮內膜癌臨床I期患者其腹腔瘤細胞檢查陽性率為127，手術I期的腹腔細胞學陽性率為73，三者進行比較沒有統計學差異。【MJ Zerbe, J Zhang, RE Bristow, etal Gynecol Oncol, 2000; 79(1): 55-58】. 回顧性研究222例子宮內膜癌患者，64例手術前進行過宮腔鏡檢查，對

5、照組158例未進行宮腔鏡檢查，宮腔鏡組腹腔沖洗液細胞學檢查結果為陽性者占17.2，高于對照組的6.3，差異有顯著性。預 防已確診的子宮內膜癌患者不再因明確臨床分期而行宮腔鏡檢查； 可疑子宮內膜癌患者行宮腔鏡檢查時，較為安全的選擇是液體膨宮壓力控制在3060mmHg，C02膨宮氣流量控制在1525ml/min；盡量縮短宮腔鏡檢查時間；按宮腔鏡所見準確刮取可疑部位的子宮內膜，避免全面刮宮； 檢查后如確診為子宮內膜癌，盡早行手術治療。婦科腫瘤治療中的醫源性擴散 開腹和腹腔鏡手術均可發生。切口部位腫瘤細胞的種植盆腹腔腫瘤細胞的擴散和種植。腹腔鏡手術與腫瘤擴散惡性腫瘤腹腔鏡術后是否擴散、PSM的發病率、

6、以及發生機制均沒有一致性的結果N a d e e m等對1 9 9 1-2 0 0 3年進行的25 9 3例腹腔鏡手術的婦科惡性腫瘤患者進行的回顧性分析發現， P S M的發生率為0.97，且往往與腹腔廣泛擴散有關，孤立的PSM少見 【N a d e e m R， E u n i c e H 0 b s t e t r G y n e c o l ， 2 0 0 4 】李光儀等對子宮頸癌和子宮內膜癌患者行腹腔鏡廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃后的腹腔沖洗液、CO2氣體濾過液、器械沖洗液進行腫瘤細胞學檢查，所有患者術前、術后的腹腔沖洗液、CO2氣體濾過液和器械沖洗液均未找到腫瘤細胞，與開腹手術比較

7、均無顯著差 【異符淳，李光儀，劉鳳英等 中南大學學報（醫學版），2008】目前尚沒有找到腹腔鏡手術改變子宮頸癌和內膜癌組織自身生物學行為的依據，。 預 防嚴格掌握婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的指征；應由熟練掌握手術技巧的醫生實施此類手術；手術中應注意： 盡量縮短CO2氣腹存留時間； 避免反復穿刺，減少對組織的創傷； 盡量減少手術過程中器械進出套管孔的次數； 維持術中CO2氣腹壓力平穩，采用加熱濕化的CO2降低腫瘤細胞的霧化狀態； 腹腔鏡監視下放置舉宮器，避免穿透子宮； 子宮內膜癌手術開始前用鈦夾夾住雙側輸卵管峽部，防止腫瘤細胞擴散； 切除腫瘤組織時，避免破裂，減少對腫瘤的直接操作；取出切除組織前，將

8、其完整放于標本袋內，切勿污染切口； 手術結束時先將腹腔內氣體排放干凈，再拔套管防止出現煙囪效應，使腫瘤細胞擴散； 腹腔鏡術后仔細完整地將關閉切口的腹膜、筋膜、 皮膚層； 穿刺點周圍組織切除可降低穿刺部位的種植轉移； 使用5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等藥物稀釋液沖洗盆腹腔創面及穿刺孔，可減少腹膜擴散和切口種植轉移。如有適應證，選擇無氣腹腹腔鏡和He氣腹可能降低種植轉移的發生；開腹手術與腫瘤擴散操作過程的粗心或不規范提倡外科手術中的無瘤操作技術無瘤操作技術指在惡性腫瘤的手術過程中為減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。目的：防止腫瘤細胞沿血液和淋巴的轉移和擴散； 防止腫瘤細胞的腹腔播散、

9、種植。 無瘤操作技術：有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，改善病人的預后，延長病人的無瘤生存期【趙蕊，楊華，顧瑋瑾等 中華護理雜志，2007】開腹手術腫瘤播散常見原因卵巢惡性腫瘤以及某些良性腫瘤（如卵巢黏液性囊腺瘤）和交界性腫瘤手術時，因腫瘤體積較大/與周圍組織粘連較重/界限不清，在剝離或挽出過程中腫瘤內液外漏-切口及腹腔的腫瘤細胞種植。有腹水的腫瘤患者，手術中沒有切口保護措施或者腹水較多，未及時處理或者處理不當-切口種植。子宮內膜癌或宮頸癌根治性手術時可使癌細胞脫落于陰道，形成陰道種植、復發。切口小-術野暴露不充分腫瘤挽出困難/挽出過程中腫瘤破裂-腹腔或切口種植。 預 防惡性腫瘤切

10、口應充分，減少對腫瘤的刺激與牽拉，也有利于術中出血等意外情況的處理；將腹膜保護巾縫合于兩側腹膜；術中探查應按由遠及近的順序，動作輕柔，切忌粗暴或擠壓腫瘤，特別是粘連較重時在手術器械臺上建立相對的“瘤污染區”，盡量避免被腫瘤污染過的器械重復使用；有大量腹水的腫瘤患者，先行腹膜小切口，耐心地盡可能的吸凈腹水后再擴大切口進行手術；在腫瘤切除過程中，盡可能的保護腫瘤的漿膜面；切除腫瘤前先處理腫瘤的血管；進行子宮內膜癌的手術時，最好先將宮頸口“8”字縫合或陰道穹窿填塞紗布，將宮旁鉗夾后，再探查盆腔和觸摸子宮，避免腫瘤細胞脫落發生陰道、盆腔種植及沿脈管轉移；手術過程中盡量應用電刀切割；切除腫瘤后的沖洗可防止感染和腫瘤細胞殘留、避免腫瘤細胞種植和播散。關腹前應更換手套及器械，反復沖洗切口。小 結 目標： 減少婦科腫瘤診治中的醫源性擴散 提高腫瘤患者的療效及生存期。 原則： 無瘤操作應貫穿于診斷和治療的全過程 影響因素： 醫生的責任心 知識水平 操作的規范性 手術技巧謝謝！腹腔鏡手術中頻繁更換器械增加了腫瘤在操作孔周圍傷口種植的