1、進(jìn)展期胃癌術(shù)中動(dòng)脈化療對(duì)p53和ki-67表達(dá)及細(xì)胞凋亡作用的影響【摘要】目的：觀察進(jìn)展期胃癌術(shù)中動(dòng)脈化療對(duì)原發(fā)灶和癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)p53、ki-67表達(dá)和細(xì)胞凋亡的影響。方法：35例進(jìn)展期胃癌隨機(jī)分為2組，20例術(shù)中經(jīng)胃周動(dòng)脈灌注化療藥物即術(shù)中灌注intraperativearteryinfusinhetherapy，IAI組，15例術(shù)前介入化療即術(shù)前介入組。采用免疫組織化學(xué)SP法檢測(cè)原發(fā)灶和癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)p53、ki-67蛋白基因表達(dá)和TUNEL法檢測(cè)細(xì)胞凋亡情況。結(jié)果：2組治療前、治療后p53、ki-67蛋白表達(dá)及細(xì)胞凋亡指數(shù)apptsisindex，AI在動(dòng)脈化療前、后比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

2、義P0.05；2組立即有效性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05；IAI組治療后原發(fā)灶、癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的p53、ki-67表達(dá)與術(shù)前介入組治療后比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05；IAI組治療后原發(fā)灶、癌旁淋巴結(jié)的AI不如術(shù)前介入組P0.05。結(jié)論：進(jìn)展期胃癌IAI可增強(qiáng)藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)和準(zhǔn)確的靶向化療，對(duì)減少和防止術(shù)中癌細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散、種植及術(shù)后復(fù)發(fā)有重要的臨床意義，IAI可望成為進(jìn)展期胃癌多形式治療重要的組成部分。【關(guān)鍵詞】進(jìn)展期胃癌藥物療法p53ki-67基因表達(dá)細(xì)胞凋亡【ABSTRAT】0bjetive:Tbservetheeffetfarteryinfusininthetreatentfadvan

3、edgastriarina.ethds：Thirty-fiveasesfadvanedgastriarinaererandlydividedintintraperativearteryinfusinhetherapyIAI,20asesandpreperativeinterventinhetherapy15asesgrups.Thespeienfpreperativegastrspibipsysaplesandresetedtissuesereharvested.Thegeneexpressinsfp53andki-67ereanalyzed,andsituterinaltransferase

4、-ediateddUTPnikendlabelingTUNELasusedtdetetthestatesfapptsis.Results：Thereeresignifiantdifferenesinp53andki-67expressinsbeteentgrupsP0.05.AIaslerintheetastasislyphndefIAIgrupP0.05.nlusin：IAIaseffetiveindereasingandpreventingiatrgenianerelldiffusinandreurreneinadvanedgastrianer.【KEYRDS】Advanedgastria

5、rinaDrugtherapyp53ki-67Geneexpressinellapptsis進(jìn)展期胃癌advanedgastriarina,AG的最主要治療手段是外科手術(shù)切除，但并不能改變AG術(shù)后癌細(xì)胞殘留、部分復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性1。研究認(rèn)為通過術(shù)中超選動(dòng)脈灌注抗癌藥物，形成腫瘤部分區(qū)域高濃度來進(jìn)步根治手術(shù)的效果、減少術(shù)中的醫(yī)源性播散，可獲得生存好處2-5。但這些結(jié)果主要為臨床觀察性研究，為此本研究觀察術(shù)中動(dòng)脈灌注化療intraperativearteryinfusinhetherapy，IAI后原發(fā)癌灶及癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的p53、ki-67蛋白表達(dá)，癌細(xì)胞變形、凋亡變化，并以術(shù)前介入化

6、療作為對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)IAI的臨床意義。1資料與方法1.1一般資料搜集2022年9月1日2022年3月1日入住川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院經(jīng)胃鏡、病理組織學(xué)確診及術(shù)中確診的進(jìn)展期胃癌患者包括賁門癌患者，且可以耐受開腹手術(shù)賁門癌能經(jīng)腹完成的病例，納入研究組，共35例，男23例，女12例。年齡4079歲，中位年齡55.5歲。隨機(jī)分為2組，20例行IAI即術(shù)中灌注組IAI組，15例行術(shù)前介入化療即術(shù)前介入組。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟UI制定的TN分期1997年版，IAI組期例，期10例，期5例；術(shù)前介入組期3例，期8例，期4例。所有患者及家屬自愿承受介入化療和IAI治療方案，并簽字為憑。早期胃癌及患者、家屬不愿承受該

7、方案的患者；不可以耐受開腹手術(shù)和賁門癌不能經(jīng)腹完成的患者；入院前已承受了化療及免疫制劑治療包括中藥等患者不納入研究組。1.2主要試劑及儀器注射用鹽酸拓普替康：2g/瓶，由黃石飛云制藥消費(fèi)；順鉑注射液：20g/瓶，由云南個(gè)舊生物藥業(yè)消費(fèi)；替加氟注射液：5L，0.25g/支，由齊魯制藥消費(fèi)；PlyerDetetinSysteFrIun-HistlgialStainingPV-9000和TUNEL試劑盒：購(gòu)于美國(guó)GBI公司；lypus顯微鏡X31-32L02日本原裝，購(gòu)于湖北孝感市陽光神琦醫(yī)藥)；PAS-8000真彩色病理圖像分析軟件，購(gòu)于成都帕薩羅杰儀器；動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘組，購(gòu)于日本TURU

8、公司；高壓注射泵針筒、DSA連接收(南京嘉辰醫(yī)療器材)。1.3方法1.3.1IAIIAI組患者手術(shù)入腹后，胃近半癌經(jīng)別離出胃左或胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的灌注；胃遠(yuǎn)半癌經(jīng)別離出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或胃右動(dòng)脈灌注，置入導(dǎo)管并確認(rèn)在動(dòng)脈血管內(nèi)，同時(shí)結(jié)扎伴行的靜脈；生理鹽水200L+拓普替康6g,替加氟1.0g，順鉑40g迅速動(dòng)脈灌注。IAI組血管選擇：胃左動(dòng)脈4例、胃右動(dòng)脈3例、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈9例、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈4例。1.3.2術(shù)前介入化療術(shù)前介入組患者采用Seldinger法，用藥成分及劑量同IAI，超選動(dòng)脈灌注，術(shù)前介入組血管選擇：肝動(dòng)脈3例、胃左動(dòng)脈9例、胃右動(dòng)脈3例，未作動(dòng)脈栓塞，介入化療后79d平均7.5d承受

9、手術(shù)。1.3.3手術(shù)類型2組、期患者行R0切除，D2+或D3淋巴結(jié)去除；期患者進(jìn)展姑息切除，盡量行D2淋巴結(jié)去除。1.3.4病理組織學(xué)檢查35例患者術(shù)前門診胃鏡活組織檢查標(biāo)本、手術(shù)切除的大體胃癌標(biāo)本及癌旁淋巴結(jié)標(biāo)本經(jīng)10甲醛固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4厚連續(xù)切片，分別作HE染色、免疫組織化學(xué)SP法染色及原位末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶標(biāo)記TUNEL法，光學(xué)顯微鏡下觀察。以細(xì)胞核中出現(xiàn)棕紅色顆粒為癌細(xì)胞蛋白陽性表達(dá)。1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)立即有效性采用病理切片點(diǎn)計(jì)數(shù)與直接計(jì)數(shù)方法6，計(jì)算鏡下變性、壞死癌細(xì)胞占全部癌細(xì)胞的構(gòu)成比：0級(jí)25%為(無效)；級(jí)(25%)為輕度有效；級(jí)50%為中度有效；級(jí)75%為明

10、顯有效；I級(jí)的記為有效，有效率%=有效例數(shù)/病例數(shù)100%。p53、ki-67蛋白表達(dá)及凋亡指數(shù)apptsisindex，AI計(jì)算方法7：選取10個(gè)高倍視野，用圖像分析儀定量計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)數(shù)，每個(gè)標(biāo)本計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)不少于200個(gè)，p53、ki-67蛋白陽性表達(dá)率%=陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)100%，AI=陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)展分析，采用2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用xs表示，有效率的等級(jí)資料采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析秩和檢驗(yàn)ilxn，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。2結(jié)果2.12組患者治療后的有效率比擬IAI組從灌注開場(chǎng)到手術(shù)切下標(biāo)本最短的時(shí)

11、間為80in，最長(zhǎng)的時(shí)間為135in，平均85in；術(shù)前介入組在介入化療后79d平均7.5d承受手術(shù)。20例IAI組術(shù)后立即有效性分別為0級(jí)2例、級(jí)2例、級(jí)9例、級(jí)7例，有效率為90%；而15例術(shù)前介入組為0級(jí)1例、級(jí)4例、級(jí)5例、級(jí)5例，其有效率為93%，2組間有效率比照差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。2.2進(jìn)展期胃癌治療前、后原發(fā)癌灶的p53、ki-67蛋白表達(dá)及AI的檢測(cè)結(jié)果p53、ki-67蛋白表達(dá)定位于原發(fā)灶癌細(xì)胞核，呈棕褐色圖1A、；細(xì)胞凋亡小體定位于原發(fā)癌灶的細(xì)胞核，呈棕紅色，凋亡細(xì)胞主要分布在腺上皮或腺管內(nèi)，有成團(tuán)的分布或散在分布，發(fā)生了明顯的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為癌細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，

12、核固縮且淡染變性，核質(zhì)比例減小，纖維組織增生，部分伴有壞死灶，該變化在癌細(xì)胞浸潤(rùn)的前沿區(qū)域較為明顯，并可見明顯的細(xì)胞核固縮、碎裂(圖2A)。p53、ki-67及AI，2組治療后明顯優(yōu)于治療前P0.05；治療后2組組間比照p53、ki-67蛋白表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05；2組組間比照AI，術(shù)前介入組優(yōu)于IAI組P0.05，表1。2.3進(jìn)展期胃癌治療后癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的p53、ki-67及AI檢測(cè)結(jié)果p53、ki-67蛋白表達(dá)定位于癌癥轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)細(xì)胞核上，呈棕褐色見圖1E、F；細(xì)胞凋亡小體定位于癌旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)細(xì)胞核上，呈棕紅色，成團(tuán)的分布或散在分布，發(fā)生了明顯的組織學(xué)改變，核質(zhì)比例減小，可見明顯

13、的細(xì)胞核固縮、碎裂(見圖2B)。治療后IAI組和術(shù)前介入組的p53、ki-67蛋白表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05，AI比擬，術(shù)前介入組優(yōu)于IAIP0.05，見表1。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論Araki等8早在1995年就提出并界定的術(shù)中部分灌注化療(intraperativelalinfusinhetherapy，ILI即IAI，在理論上完全可以到達(dá)減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的最終目的。腫瘤藥代動(dòng)力學(xué)研究說明，經(jīng)胃左動(dòng)脈給藥時(shí)，胃壁組織中藥物濃度較高，其癌緣藥物的濃度可達(dá)全身化療時(shí)的968倍，并可使門靜脈中藥物濃度到達(dá)全身化療時(shí)的200倍，有效作用時(shí)間大大延長(zhǎng)9，并可在癌組織、門靜脈、肝臟和癌旁淋

14、巴組織中均形成高濃度的“化療浴潮，明顯進(jìn)步腫瘤部分及轉(zhuǎn)移途徑藥物的濃度，且符合“為了進(jìn)步胃癌患者的生存率，有必要加強(qiáng)胃癌肝轉(zhuǎn)移的研究與治療的觀點(diǎn)10，且抗腫瘤藥物僅需在腫瘤組織中維持30in就可導(dǎo)致癌細(xì)胞核發(fā)生固縮和碎裂11。Sini等12在癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞增殖、凋亡和壞死的復(fù)合指標(biāo)較任一單獨(dú)指標(biāo)能更準(zhǔn)確地反映預(yù)后。癌基因的活化是促使腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素之一，但抑癌基因的失活在腫瘤發(fā)生、開展過程中可能起到更加常見、重要的作用12-13。抗腫瘤藥物通過破壞DNA介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑癌基因p53可誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生調(diào)亡14，eta定量分析認(rèn)為p53表達(dá)是獨(dú)立影響胃癌預(yù)后的重要參數(shù)15；而ki-67與細(xì)胞增

15、殖親密相關(guān)，研究說明ki-67核抗原表達(dá)的胃癌具有較高的增殖活性，與胃癌的惡性生物學(xué)行為顯著相關(guān)16。ki-67蛋白表達(dá)陽性率隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加而增加，生存期分析顯示，ki-67高陽性表達(dá)胃腺癌患者預(yù)后差，5年生存率低(P0.01)。故在IAI后，通過癌基因和抑癌基因的檢測(cè)可快速反映癌細(xì)胞的生長(zhǎng)狀況。術(shù)前介入化療后可明顯上調(diào)p53、下調(diào)ki-67表達(dá)和促使AI上調(diào)7,17。本研究說明IAI和術(shù)前介入化療有等效作用，通過介導(dǎo)抑癌基因p53蛋白表達(dá)上調(diào)，從而發(fā)揮抑癌作用；高濃度大劑量藥物隨轉(zhuǎn)移途徑，殺死大量G1、S、G2、期敏感的具有增殖活力的腫瘤細(xì)胞18，顯著抑制腫瘤細(xì)胞增殖活性，降低癌細(xì)胞

16、ki-67增殖核抗原，協(xié)同抑癌基因p53，加速癌細(xì)胞凋亡。2組治療后原發(fā)癌灶A(yù)I明顯增高，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，術(shù)前介入組要優(yōu)于IAI組；IAI組在細(xì)胞凋亡上不如術(shù)前介入組明顯，可能與IAI的藥物作用時(shí)間有一定的關(guān)系，術(shù)前介入化療后平均7.5d后承受手術(shù)，而IAI灌注的化療藥物作用原發(fā)灶的時(shí)間僅僅是短短的幾非常鐘到數(shù)小時(shí)即IAI藥物灌注完畢到手術(shù)切下胃腫瘤標(biāo)本這一段時(shí)間。但I(xiàn)AI能明顯促進(jìn)癌細(xì)胞的凋亡，IAI灌注前、后有較強(qiáng)的相關(guān)性。如何進(jìn)步IAI的AI，筆者將對(duì)此做進(jìn)一步研究。通過動(dòng)脈化療，在光學(xué)顯微鏡下觀察HE標(biāo)本和細(xì)胞凋亡病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶和癌旁淋巴結(jié)癌細(xì)胞發(fā)生了顯著的立即改變。IAI組可以

17、在80in內(nèi)，使大量腫瘤細(xì)胞變性、壞死，級(jí)2例、級(jí)9例、級(jí)7例，有效率達(dá)90%，與高登鵬等11,19報(bào)道的立即有效性91、95%根本一致；而術(shù)前介入組級(jí)4例、級(jí)5例、級(jí)5例，有效率為93%，2組有效率比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05，充分說明IAI可以利用高濃度大劑量抗腫瘤藥物，促進(jìn)藥物的濃度依賴性、增加部分藥物的濃度，進(jìn)步破壞腫瘤細(xì)胞的才能，與術(shù)前介入化療有等效的作用。通過進(jìn)展期胃癌IAI的前瞻性研究，筆者認(rèn)為進(jìn)展期胃癌IAI，靶向準(zhǔn)確，近期效果良好，對(duì)減少和防止術(shù)中癌細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散、種植及術(shù)后復(fù)發(fā)有重要的臨床意義；同時(shí)通過基因蛋白表達(dá)和AI的檢測(cè)，可大致理解所應(yīng)用的化療方案是否有效，通過進(jìn)

18、一步的研究有可能在抗腫瘤藥物敏感試驗(yàn)上尋找到一條捷徑，可望成為腫瘤個(gè)體化治療的一個(gè)手段；與術(shù)前介入化療相比，IAI給藥方便，操作簡(jiǎn)單，易于臨床推廣應(yīng)用，可望成為進(jìn)展期胃癌多形式治療的重要組成部分；本研究樣本量小，有待大宗病例進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。【參考文獻(xiàn)】1季加孚.胃癌外科的現(xiàn)狀與開展趨勢(shì)J.中國(guó)普外根底與臨床雜志，2022，l3(l):1-3.2Kbayashi,YaatH,SugitT,etal.Intraperativelalinfusinhetherapy(ILI)frgastrianerJ.GanTKagakuRyh,1998,25(9):1281-1283.3hengJH,Sh

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21、elalinfusinhetherapy(ILI)fradvanedgastriarinaJ.GanTKagakuRyh,1995,22(11):1531-1534.9吳鵬，朱正綱，葉正寶，等.5-氟尿嘧啶-2-脫氧核苷經(jīng)胃左動(dòng)脈介入灌注后的藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究J.外科理論與理論，2022，9(2):135-139.10張瑞奎，李忠，石瑩，等.胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療與研究J.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2022，13(2):148-150.11高登鵬，張霄成，石秀玲，等.胃癌術(shù)中術(shù)后部分化療對(duì)癌細(xì)胞及患者預(yù)后的影響J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，14(19)：2535-2437.12SiniY，VirkajarulN,LehtVP,etal.Hepatelluararinasithahighprhferatinindexandatdegree0fapptsisandnerstsareasseatedithashrteedSurvivalJ.aner,1996,73(9):1025.13akiT，TauraG，Sat，etal.Prterethyl