1、2023AHA高級生命支持指南更新2023年，國際復蘇聯絡委員會(ILCOR)開始采用持續證據評估(CEE)流程。此流程用于快速分析同行評審的已發表的復蘇研究以及心肺復蘇(CPR)和心血管急救(ECC)科學與治療建議(CoSTR)聲明的國際共識的開展。持續證據評估旨在縮短復蘇證據公布與轉化成ILCOR成員(如美國心臟協會(AHA)所提供指南建議之間的間隔時間。基于這些年度ILCORCoSTR總結陳述，美國心臟協會心血管急救委員會將出版關于心肺復蘇及心血管急救的年度指南重點更新。這些摘要總結了高級心血管生命支持(ACLS)及兒科高級生命支持(PALS)編寫小組所出版的2023美國心臟協會指南重點

2、更新中的變更。進行ILCOR系統性審查,以答復ILCOR專家成員優先選擇的特定復蘇問題。今年針對審查優先選擇的問題提出了在心臟驟停期間或之后不久使用抗心律失常藥物治療電擊難以糾正的室顫(VF)或無脈性室性心動過速(pVT)。ILCOR高級生命支持及兒科人員隨后分析、討論并辯論系統性審查專家確定并分析的研究。這些人員制定了將在ILCOR網站( )公眾評論區線上發布的CoSTR草擬陳述，最終ILCORCoSTR聯合總結同時會在Circulation和Resuscitation中發布。鑒于院外和院內復蘇系統的結構和資源以及使用美國心臟協會指南的非專業施救者和醫護人員的資源和培訓，美

3、國心臟協會ACLS和PALS編寫小組仔細考慮了ILCOR共識建議，以確定適宜的建議。每個美國心臟協會心血管急救臨床策略、干預、治療或測試建議均與采用AHA和美國心臟病學會基金會批準的最新語言所編寫的建議級別(級別)和證據水平(LOE)關聯。標準和語言如下所示。建議級別(強度) 益處風險1級(強)撰寫指南建議時推薦采用的表述:是推薦的是有效的/有用的/有效的/有益的應實施/執行/其他相對有效性的表述十:o推薦/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案Bo優先選擇治療方案A而非治療方案B2a級(中)益處風險撰寫指南建議時推薦采用的表述:是合理的可能是有用的/有效的/有益的相對有效性的表述十:o可能推

4、薦/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案Bo優先選擇治療方案A而不是治療方案B是合理的2b級(弱)益處風險撰寫指南建議時推薦采用的表述:可能/或許是合理的可能/或許可以考慮使用的有用性/有效性尚未知/不明確/不確定或未獲公認3級:無益(中)(通常只用于LOEA或B)益處=風險撰寫指南建議時推薦采用的表述:不建議是無效的/無用的/無益的不應實施/執行/其他3級:有害(強)風險益處撰寫指南建議時推薦采用的表述:可能有害導致危害與發病率/死亡率增加相關不應實施/執行/其他證據水平(質量)A級來自一項以上的RCT的高質量證據高質量RCT的元分析一項或以上由高質量注冊研究證實的RCTB-R級隨機來自一

5、項或以上的RCT的中等質量證據中等質量RCT的元分析B-NR級非隨機來自一項或以上設計良好、執行良好的非隨機研究、觀察性研究或注冊研究的中等質量證據這類研究的元分析C-LD級有限數據設計或執行有局限的隨機或非隨機觀察性或注冊研究這類研究的元分析對人類受試者的生理或機理研究C-E0級(專家意見)基于臨床經驗的專家共識COR與LOE是獨立確定的(COR和LOE可隨意匹配)。如果某建議的證據等級為LOEC,并不代表其為弱建議。本指南中提到的許多重要臨床問題缺乏臨床試驗支持。盡管沒有RCT,但可能存在非常明確的臨床共識，認為某一特定檢查或治療是有用的或有效的。*干預措施的結果或效果應該具體明確(臨床效

6、果改善或診斷精度提高或預后信息增加)。對于相對有效性建議(CORI和2a；僅LOEA和B)，支持使用比擬動詞的研究應該對所評估的幾項治療或策略進行了直接比擬。評價質量的方法在發生演變，包括對標準化的、廣泛使用的、經過驗證的證據評級工具的運用;以及在系統性審查中，有了證據審查委員會的參與。COR指建議級別；EO,專家意見；LD,有限數據；LOE,證據水平；NR,非隨機；R,隨機；RCT,隨機對照試驗。向系統性審查專家詢問以下問題:對于任何環境(院內或院外)下心肺復蘇期間或自主循環恢復(ROSC)后不久的任何時間心臟驟停及有可電擊心律(室顫/無脈性室性心動過速)的成人和兒童，是否有證據證明，相比心

7、肺復蘇期間或自主循環恢復(ROSC)后不久(1小時內)施用任何其他抗心律失常藥物或撫慰劑或不施用藥物的情況，在心肺復蘇期間或自主循環恢復(ROSC)后不久(1小時內)施用(靜脈注射或骨內推注)抗心律失常藥物會影響預后?這些預后包括伴有良好神經功能的存活出院率及存活出院率；自主循環恢復被評為一個重要的結果。對于自主循環恢復后1小時內抗心律失常藥物的使用，再次驟停也作為一個重要的結果進行評估。已更新包含在本系統性審查中的文獻檢索，并包含至2023年8月15日的所有已確認出版物。臨床醫生務必注意，此審查不檢驗室顫無脈性室性心動過速導致的心臟驟停中高級生命支持干預的最優排序，如施用血管加壓藥或抗心律失

8、常藥物的理想時間或與心肺復蘇或給予電擊相關的給藥時間。最正確排序尚未知。此外，建議高級心血管生命支持及兒童高級生命支持干預的時間應考慮個人患者和護理環境。以下內容總結了2023美國心臟協會高級心血管生命支持及兒童高級生命支持指南重點更新中包含的更新建議和流程圖。高級心血管生命支持在成人因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停的復蘇期間使用抗心律失常藥物胺碘酮和利多卡因建議2023(更新):可能考慮將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反響的室顫/無脈性室性心動過速。這些藥物對于有人目擊的患者特別有效，對于這些患者，施用藥物的時間可能更短(2b級、LOEB-R)。2023(舊):可能考慮將胺碘酮用于治

9、療對心肺復蘇、除顫和血管加壓藥治療無反響的室顫/無脈性室性心動過速(2b級、LOEB-R)可能考慮將利多卡因作為胺碘酮的替代藥用于治療對心肺復蘇、除顫和血管加壓藥治療無反響的室顫/無脈性室性心動過速(2b級、LOEC-LD)。理由:2023CoSTR總結和系統性審查考慮使用胺碘酮或利多卡因治療至少1次電擊后難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速導致的心臟驟停。編寫小組評估將基于Captisol的胺碘酮劑型與利多卡因或撫慰劑在用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速患者方面進行比照的新型大型院外隨機對照實驗。雖然可用研究未說明增加與任一藥物相關的存活出院率(或神經功能完好存活出院率)，但相比使用撫

10、慰劑，接受利多卡因的患者的自主循環恢復率更高，且使用任一藥物的24小時存活率比使用撫慰劑要高。因此，現在建議將利多卡因用作胺碘酮的替代藥，并已將其參加ACLS心臟驟停流程圖來治療電擊難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速(參見圖2和ACLS心臟驟停流程圖更新局部)。鎂劑建議2023(更新):不建議在成人患者的心臟驟停治療中常規使用鎂劑(3級:無益，LOEC-LD)。可能將鎂劑考慮用于治療尖端扭轉型室性心動過速(即與長QT間隔相關的多形性室速)(2b級、LOEC-LD)。本建議的措辭與AHA的2023ACLS指南一致。2023(舊):不建議在成人患者的室顫/無脈性室性心動過速治療中常規使用鎂劑(3級

11、:無益、LOEB-R)。2023(舊):當室顫無脈性室性心動過速導致的心臟驟停與尖端扭轉型室性心動過速相關時，醫護人員可用以10mLD5W稀釋的I至2g劑量施用硫酸鎂IV/IO推注(2b級、LOEC)。理由:2023CoSTR總結和系統性審查考慮在心臟驟停復蘇期間使用鎂劑。沒有針對此主題審查的新研究，在過去的審查中僅發現了少量小型非隨機研究。當前建議重申，鎂劑不可常規用于治療心臟驟停，并提出可考慮將鎂劑用于治療尖端扭轉型室性心動過速(即與長QT間隔相關的多形性室速)。在成人心臟驟停后自主循環恢復后立即使用抗心律失常藥物-受體阻滯劑建議2023(更新):目前的證據缺乏以支持或反對自主循環恢復后-

12、受體阻滯劑的盡早(最初一小時內)常規使用。2023(舊):目前的證據缺乏以支持心臟驟停后-受體阻滯劑的常規使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續口服或靜脈注射-受體阻滯劑(2b級、LOEC-LD)。理由:2023CoSTR總結和系統性審查考慮在自主循環恢復后立即(最初一小時內)使用預防性抗心律失常藥物。雖然沒有針對此主題審查的新研究，詳細的文獻評估簡化了建議。未列出級別或LOE，因為編寫小組一致認為沒有足夠的證據用于作出任何建議。利多卡因建議2023(更新):目前的證據缺乏以支持或反對自主循環恢復后利多卡因的盡早(最初一小時內)常規使用。如無禁忌，在證

13、明治療復發性室顫無脈性室性心動過速具有挑戰性時，可能考慮在特定情況(如急救醫療效勞轉移期間)下預防性使用利多卡因(2b級、LOEC-LD)。2023(舊):目前的證據缺乏以支持心臟驟停后利多卡因的常規使用。但假設是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環后，可以考慮立即開始或繼續給予利多卡因(2b級、LOEC-LD)。理由:2023CoSTR總結和系統性審查考慮在自主循環恢復后立即(最初一小時內)使用預防性抗心律失常藥物。雖然沒有針對此主題審查的新研究，編寫小組成認，雖然目前的證據缺乏以支持利多卡因的常規使用，仍存在室顫/無脈性室性心動過速的復發管理資源支持，上具有挑戰性的情況(如

14、急救醫療效勞轉移期間)；在此類情況下，可能考慮施用利多卡因。心肺復蘇質量用力快速按壓，按壓深度至少5cm,速率為每分鐘100-120次，并確保胸廓完全回彈。盡量減少胸外按壓的中斷。防止過度通氣。每2分鐘更換一次按壓者，如感覺疲勞可提早更換。如果未建立高級氣道，按壓一通氣比率為30:2。定量二氧化碳波形圖 -如果PETCO210mmHg，應設法改良心肺復蘇質量。動脈內血壓監測-如果舒張期血壓(舒張壓)20mmHg,應設法改良心肺復蘇質量。除顫的電擊能量雙相波除顫器:制造商推薦能量(例如，初始能量為120-200J)；如果未知，請使用可用的最高能量。第二次和隨后的能量應相當，而且可考慮使用更高能量

15、。單相:360J藥物治療腎上腺素靜脈/骨內注射劑量:每3-5分鐘1mg。胺碘酮靜脈/骨內注射劑量:第一劑:300mg推注。第二劑:150mg。-或-利多卡因靜脈/骨內注射劑量:第一劑:1-1.5mg/kg。第二劑:0.5-0.75mg/kg。高級氣道氣管內插管或聲門上高級氣道通過二氧化碳波形圖或二氧化碳測定確認及監測氣管內插管的放置建立高級氣道后，每6秒給予1次呼吸(10次呼吸/分鐘),同時持續胸外按壓心臟驟停后自主循環恢復(ROSC)脈搏和血壓PETCO2突然持續升高(通常40mmHg)動脈內監測到自主動脈壓波形可逆性病因低血容量、缺氧、氫離子(酸中毒)、低/高鉀血癥、低體溫癥、張力性氣胸、

16、心包填塞、毒素、肺栓塞、冠狀動脈血栓已更新ACLS成人心臟驟停流程圖和ACLS成人心臟驟停環形流程圖，將利多卡因作為胺碘酮的替代抗心律失常藥物來治療電擊難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速。利多卡因劑量已添加到流程圖的藥物治療框中，將對心肺復蘇質量框作出小修改，如接下來局部所詳述。成人心臟驟停流程圖變更一2023更新。在流程圖的室顫/無脈性室性心動過速分支中，將利多卡因添加在框8中作為胺碘酮的替代藥。在流程圖的心肺復蘇質量框中，第四條工程符號文本從“每2分鐘輪換按壓員一次，或假設疲勞那么提高頻率更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或假設疲勞那么提高頻率。在流程圖的藥物治療框內，將利多卡因劑量添加在第

17、二條工程符號文本中作為胺碘酮的替代藥。成人心臟驟停環形流程圖變更一-2023更新(圖3)。在圓圈內的“藥物治療下，將最后一種藥物從“用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速的胺碘酮更改為“用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速的胺碘酮或利多卡因。在流程圖的心肺復蘇質量框中，第四條工程符號文本從“每2分鐘輪換按壓員一次，或假設疲勞那么提高頻率更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或假設疲勞那么提高頻率。在流程圖的藥物治療框內，將利多卡因劑量添加在第二條工程符號文本中作為胺碘酮的替代藥。心肺復蘇質量用力(深度至少5cm)并快速(速度100-120次/分鐘)按壓，并讓胸廓完全回彈。盡量減少按壓的中斷。防止過度通氣。每2分鐘更換一次按壓員，如出現疲勞，可更早更換。如果未建立高級氣道，按壓一通氣比率為30:2。定量二氧化碳波形圖-如果PETCO210mmHg，應設法改良心肺復蘇質量。動脈內血壓監測 - 如果舒張期血壓15分鐘，那么重復提供推注劑量)。高級氣道氣管插管或聲門，上高級氣道二氧化碳波形圖檢測或二氧化碳測定術用于確定和監控ET管