1、混合痔特殊案例分析LOREM IPSUM DOLOR目錄CONTENTS案例1 PPH術后致頑固性肛門疼痛案案例2 PPH手術環切完成后吻合釘全部脫落案案例3 混合痔縫扎術后并發破傷風救治案案例1 PPH術后致頑固性肛門疼痛案 （1）病例一般資料：患者周某，女，60歲，主訴便后肛門腫物脫出，便后不能自行還納，需用手推回，近來便鮮血嚴重，呈噴射狀。自用痔瘡膏、栓不能好轉，平素大便干燥。既往血壓、血糖偏高。 （2）專科查體：截石位肛緣3-5/7/10-11點見皮贅隆起及粘膜脫出。肛門鏡下見齒線上3、5、7、11點粘膜突起充血，直腸粘膜松弛下垂，阻塞視野，指診直腸前突，直腸粘膜光滑，肛門括約肌功能正

2、常。診斷：混合痔。 （3）治療經過：麻醉成功后，行PPH手術治療。術后禁食3天，禁排便5天，禁食期間每日補液3000ml，并配合抗生素及止血藥治療。術后吻合口恢復良好，1周后出院。出院半個月后開始出現肛門疼痛，排便時加重，日后呈陣發性頑固性肛門疼痛不適，時輕時重。案例1 分析討論 1.臨床常見肛門疼痛不適的原因分析：臨床常見肛門疼痛不適的原因有以下幾個方面肛門疾病：如痔瘡嵌頓，炎性外痔、血栓性外痔、肛裂、肛瘺等；直腸疾病：腸道感染或腹瀉、便秘機械性刺激，直腸腫瘤，破潰或增生壓迫；肛門直腸周圍疾病：肛門直腸周圍膿腫、肛腺炎、男性前列腺炎、女性子宮黏膜異位癥；不良飲食刺激，辛辣食物及酗酒等；異物刺

3、激：如外傷、直腸內異物；手術損傷：包括損傷神經、前列腺、直腸陰道漏；精神因素：精神緊張、憂郁導致的肛門直腸神經官能癥，陰部神經綜合征、骶尾部神經痛反射至肛門痛。 2.PPH術后疼痛的原因分析：根據以上羅列的原因，分析本PPH手術出現頑固性肛門痛的原因，前4項基本可以排除、后3項可能性大，包括吻合釘異物遺留或瘢痕牽拉導致，手術造成慢性炎性病變，手術損傷神經，手術導致患者出現精神癥狀。這些問題有的可逆轉，有的不好逆轉。可逆轉的問題應當盡快解決，否則會造成不可逆轉的禍害。 3.PPH手術應注意的問題：PPH手術是通過特制的吻合器，環形切除直腸下端腸壁粘膜和脫垂的內痔，同時進行端端吻合。適應于、期內痔

4、或以內痔為主的環形混合痔。特點是清除脫垂的肛墊及痔核，上提肛管皮膚組織，消除靜脈曲張而不直接破壞肛管皮膚，故疼痛輕，療程短。根據本例和其他病例的教訓，行PPH手術宜注意以下問題：在使用吻合案例1 分析討論器前，應當仔細了解其性能，檢查其各部件是否正常，擊發器是否靈活可靠，否則可能會在操作中發生故障，造成操作中斷或發生事故。荷包縫合是本術式的重點，荷包縫合的位置要適中，一般掌握在齒線2-4cm，過高則上提皮膚的作用減弱；過低則靠近齒線，可能發生組織間隙膿腫及肛門疼痛、下墜感明顯等后遺癥。荷包縫合的深度要在黏膜下層，過淺會造成黏膜撕裂而切除圈不完整；過深損傷深部肌層和神經造成疼痛。荷包縫合進出針要

5、緊密連接，要在一個平面進行，這樣切除的組織完整且寬度一致，否則會因牽拉張力不一致，造成吻合口脫釘、開裂出血、缺損等；直腸前壁縫線時尤其要注意：女性患者不可將陰道后壁穿通，應行陰道指診確認；男性要注意不可損傷前列腺，應行直腸指診確認。吻合口出血必須認真逐一縫扎，以防術后大出血，但縫合進針間距不可太大，否則聚攏的黏膜縫隙會形成憩室。近年來文獻報道PPH術后并發癥，如外痔回縮不全、黏膜下血腫、尿潴留、術后吻合口破裂大出血、直腸陰道瘺、吻合口瘺、直腸穿孔、縱隔氣腫、富尼埃壞疽、盆腔感染等，提示該術式操作者要清楚肛門直腸的局部解剖及操作要點，研究防止并發癥的措施。案例2 分析討論 1.本例是由于器械質量

6、問題導致的吻合釘全部脫落，致切口大出血，有以下經驗教訓。1PPH器械使用前，一定要了解清楚其性能，各部位安裝方法、操作步驟，為防萬一，我們使用的包括常州康迪醫用吻合器、蘇州吻合器等，價格相對便宜，效果也不錯，但是，無論哪一種產品，術前要做好應急預案。本例術前洗腸，心電監護，鞍麻符合意外出血的搶救條件，故有驚無險。 2.PPH手術出現意外，不必緊張，要冷靜弄清原因，迅速采取措施。例如大出血，一般活動性出血點多發生在截石位3 、7、 11點，施行縫合止血即可，若縫合不易操作，也可先直接鉗夾結扎大的出血點，然后再耐心縫扎。 3.PPH手術應當力爭一次做好，術后不要因為止血不充分而二次上手術臺，或因外

7、痔皮贅水腫、肛裂未處理等問題再次手術，這是容易產生醫患糾紛的重要原因。為此，手術應強調沉著冷靜，不急不躁，充分止血，做好全面治療計劃。案例3 混合痔縫扎術后并發破傷風救治案 （1）病例一般資料：患者男性，56歲，農民。10天前行混合痔縫扎術，術后1周出現肛門陣發性痙攣疼痛，以為是傷口痛，未去醫院復診，自己也未清洗換藥。10天后肛門陣發性痙攣不減，并牽及兩下肢間歇性抽搐，嚼肌錢輕度痙攣，來診時病情明顯加重，抽搐頻繁，角弓反張，嚼肌痙攣，張口困難，苦笑面容。 （2）專科查體：肛口痙攣，紅腫，肛診納入困難，鏡下見截石位3點、5點痔核結扎組織尚未脫落，壞死不潔，呈青灰色。診為混合痔術后破傷風，收入院治療。 （3）治療經過：診斷明確后，迅速收進單人房間，避免光刺激，行破傷風抗毒素皮試，結果呈陽性，故行脫敏注射，于靜脈內滴入3萬u，以后逐漸減量，連用1周。先后予青霉素、氨芐青霉素靜滴及肌注以預防交叉感染，交替使用地西泮、氯丙嗪、異丙嗪、10%水合氯醛等以控制痙攣。插入