1、經(jīng)皮左心耳封堵的現(xiàn)狀與展望（全文）心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，歲以后的終生患病率為。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，年，全球房顫的患病率估計(jì)在左右，相當(dāng)于萬患者，預(yù)計(jì)未來幾十年患病率會急劇上升。隨著中國的老齡化的進(jìn)一步加劇，房顫的發(fā)病率可能被低估。胡大一教授團(tuán)隊(duì)對我國個省和直轄市自然人群中例歲人群的流行病學(xué)調(diào)查提示，年齡校正后房顫患病率為，且隨年齡增長患病率增加，在歲人群中高達(dá)。與其他卒中原因相比，房顫導(dǎo)致的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了倍，占所有卒中原因的以上，導(dǎo)致更多的致殘癥狀、更高的病死率和更高的醫(yī)療費(fèi)用。口服抗凝劑被確立為預(yù)防血栓栓塞性卒中的一線療法。雖然新型口服抗凝藥在預(yù)防卒中和全身性栓塞與華法林一樣

2、有效，但在隨機(jī)對照試驗(yàn)（）中，大出血率仍高達(dá)每年。而且在通常情況下，和評分同時(shí)增加，導(dǎo)致一些具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的患者得不到充分治療。由于房顫患者的大多數(shù)血栓栓塞事件被認(rèn)為源自左心耳內(nèi)形成的血栓，因此與全身口服抗凝相比，封閉左心耳的方法也許有益。這種策略通過預(yù)防房顫相關(guān)的缺血性中風(fēng)，同時(shí)克服藥物治療的挑戰(zhàn)（例如患者依從性、藥物藥物相互作用等）和減少長期出血來發(fā)揮作用。經(jīng)皮左心耳封堵（）是近年來發(fā)展的經(jīng)微導(dǎo)管行左心耳封堵的治療技術(shù)。第一個經(jīng)皮左心耳封堵裝置（，）是一種經(jīng)皮、經(jīng)間隔自膨脹、球狀鎳鈦合金籠，其左心房表面覆蓋有封閉的聚四氟乙烯膜。盡管該設(shè)備于年首次置入人體后顯示出可喜的結(jié)果，但由于

3、財(cái)務(wù)問題，制造商停產(chǎn)了該設(shè)備。之后，波科左心耳封堵器設(shè)備和心臟塞（）及其隨后的新一代波科左心耳封堵器和分別是使用最廣泛的設(shè)備，具有較多的臨床證據(jù)。值得關(guān)注的是，部分中國自主研發(fā)的左心耳封堵裝置完成了臨床研究并上市，例如封堵器，還有數(shù)種我國自主研發(fā)的左心耳封堵裝置正在研究或處在臨床試驗(yàn)階段。本述評旨在總結(jié)目前關(guān)于各種左心耳封堵的應(yīng)用于臨床試驗(yàn)證據(jù)，討論當(dāng)前的挑戰(zhàn)及未來的展望。左心耳封堵器械介紹及臨床研究解讀、波科左心耳封堵器封堵裝置波科左心耳封堵器由輸送系統(tǒng)（含預(yù)裝的封堵器）、導(dǎo)引系統(tǒng)兩部分組成。封堵器主體為自膨脹的鎳鈦合金骨架，骨架帶有固定鉤和聚對苯二甲酸乙二醇酯（）膜，封堵器直徑在之間。試驗(yàn)

4、招募了名患者，評分，被認(rèn)為具有高出血風(fēng)險(xiǎn)。年，這些患者被隨機(jī)分配接受波科左心耳封堵器裝置或華法林治療，比例為。在平均個月的隨訪中，波科左心耳封堵器裝置在卒中、全身性栓塞和心血管疾?。ǎ┧劳龅闹饕獜?fù)合終點(diǎn)方面不劣于華法林。兩項(xiàng)的結(jié)果和試驗(yàn)中圍手術(shù)期并發(fā)癥的改善，主導(dǎo)了在年批準(zhǔn)了波科左心耳封堵器設(shè)備，在設(shè)備批準(zhǔn)之前，它是美國僅有獲得批準(zhǔn)的設(shè)備。在五年的隨訪中，對兩項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，卒中和全身栓塞發(fā)生率相似，但波科左心耳封堵器設(shè)備有更低的顱內(nèi)出血、致殘性卒中、非手術(shù)性出血和全因死亡率。最近，國際多中心前瞻性登記處公布了在個歐洲中心接受波科左心耳封堵器裝置的例患者的結(jié)果，中位隨訪期為年。的患者

5、禁用口服抗凝劑，只有的患者使用口服抗凝藥出院。置入成功率為，時(shí)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為，與、和登記相比顯著降低。觀察到的卒中發(fā)生率為患者年，與歷史數(shù)據(jù)相比減少了（基于評分），非手術(shù)性大出血為患者年，與歷史數(shù)據(jù)相比減少了（分?jǐn)?shù)）。美國國家心血管數(shù)據(jù)左心耳封堵登記處收集了來自美國名醫(yī)師的次波科左心耳封堵器手術(shù)的數(shù)據(jù)，設(shè)備部署成功率為。院內(nèi)主要不良事件發(fā)生率為，其中需要干預(yù)的心包積液為，大出血為。、封堵裝置（）是第三個應(yīng)用于臨床的左心耳封堵裝置，由房間隔穿刺鞘、輸送導(dǎo)管和置入式自膨脹裝置三部分組成。裝置的安全性和有效性在歐洲登記處進(jìn)行了檢查。年至年間，共計(jì)名患者入組，其中大多數(shù)有抗凝禁忌癥，并接受

6、了抗血小板治（）。手術(shù)成功率高達(dá)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為。平均隨訪個月后，中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作（）的年發(fā)病率為，而根據(jù)評分估計(jì)為，降低了。是第二代設(shè)備。與相比，裝置具有更多的錨定鉤、更深的遠(yuǎn)端葉、更重要的椎間盤、更長的腰部和凹陷的端部螺釘，以減少左心房中暴露的金屬。前瞻性全球觀察性研究招募了名患者，手術(shù)成功率為，手術(shù)相關(guān)不良事件為。大多數(shù)患者有的禁忌癥，的患者在后出院。缺血性卒中發(fā)生率為年，與評分預(yù)測的發(fā)生率相比降低了。、先健科技左心耳封堵器封先健科技左心耳封堵器是一種盤式左心耳封堵器，該封堵器包含一套以鎳鈦合金管為骨架的自膨式固定傘及通過中心桿相連的封堵盤。固定傘由個帶小鉤的爪型桿固定到左心耳壁

7、，上面覆蓋一層聚酯合成纖維膜。封堵盤較固定傘直徑大，用于封閉左心耳外口。為適應(yīng)左心耳不同解剖，先健科技左心耳封堵器設(shè)計(jì)了常規(guī)規(guī)格型號及小傘大盤型號。常規(guī)型號用于封堵單腔的左心耳，固定傘直徑設(shè)計(jì)為，封堵盤較固定傘大。小傘大盤型號可用于雙腔及多腔的左心耳，固定傘直徑設(shè)計(jì)為，封堵盤較固定傘大。國內(nèi)團(tuán)隊(duì)發(fā)表了先健科技左心耳封堵器預(yù)防房顫卒中有效性和安全性的前瞻性、多中心臨床研究結(jié)果，該研究入選國內(nèi)個中心，例非瓣膜性房顫患者，圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為，隨訪年期間缺血性腦卒中的實(shí)際發(fā)生率為，較根據(jù)患者評分預(yù)測的卒中發(fā)生率降低了，提示先健科技左心耳封堵器預(yù)防房顫卒中是安全有效的。年，在歐洲開展的先健科技左

8、心耳封堵器臨床應(yīng)用的結(jié)果顯示，共計(jì)例房顫和口服抗凝劑禁忌癥的患者（）歲；男性；（），評分（）接受了左心耳封堵術(shù)（）先健科技左心耳封堵器裝置手術(shù)成功率。例（）患者需要調(diào)整設(shè)備尺寸。器械相關(guān)并發(fā)癥包括需要心包穿刺術(shù)的首次手術(shù)后第和第的次（）心包積液。個月時(shí)的經(jīng)食道超聲心動圖顯示（）的患者左心耳完全封閉（殘余分流）。沒有記錄到與設(shè)備相關(guān)的血栓。在個月時(shí)，例患者（）出現(xiàn)，例（）患者出現(xiàn)輕微出血。、封堵器左心耳封堵器是我國自行設(shè)計(jì)研究開發(fā)的雙盤式結(jié)構(gòu)左心耳封堵器，其獨(dú)特結(jié)構(gòu)是與固定柱一體化編織并雕刻、具有形狀記憶性能的微倒刺。該裝置的固定柱周圍有個倒刺，這也是該裝置的主要創(chuàng)新點(diǎn)。倒刺與固定柱自成一體，使

9、用激光雕刻技術(shù)完成。這種設(shè)計(jì)的倒刺不僅可以固定牢固而且經(jīng)過反復(fù)回收和釋放，倒刺形狀和角度均無改變。該裝置于年上市并應(yīng)用于臨床。上市前的臨床研究顯示，共入組例患者，手術(shù)成功率為，術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)后、個月經(jīng)食道超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，器械相關(guān)血栓發(fā)生率僅，圍術(shù)期無卒中發(fā)生。個月的隨訪中發(fā)生例卒中。接受左心耳封堵器治療患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了，目前該裝置已經(jīng)在臨床置入超過例，后續(xù)的臨床研究正在進(jìn)行中，結(jié)果尚未發(fā)表。左心耳封堵聯(lián)合房顫消融導(dǎo)管消融已成為房顫患者的一種安全有效的手術(shù)方法，并得到指南中類證據(jù)支持的類推薦。房顫消融后繼續(xù)抗凝治療目前基于評分，而不是手術(shù)成功與否，因?yàn)橄喈?dāng)多的患者會出現(xiàn)有

10、或沒有癥狀的復(fù)發(fā)。對沒有房顫復(fù)發(fā)的患者，繼續(xù)抗凝無疑會使患者面臨不必要的終生抗凝，還有與之而來的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在這樣的人群中行將緩解其中一些困境。試驗(yàn)（）于年開始招募，擬在例房顫消融患者中對比口服抗凝與左心耳封堵的臨床研究。研究納入了評分的男性和評分的女性，左心耳封堵可以在房顫消融時(shí)或在個月內(nèi)完成。主要有效性終點(diǎn)是卒中（缺血性和或出血性）、全因死亡和全身性栓塞的復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)將研究大出血的非劣效性。隨訪個月，研究計(jì)劃于年結(jié)束。左心耳封堵聯(lián)合消融術(shù)后的先后順序是一項(xiàng)值得研究的問題。肺靜脈與左心耳之間存在一個特殊的嵴部結(jié)構(gòu)，稱為華法林嵴。肺靜脈消融會燙凍傷華法林嵴，發(fā)生水腫。冷凍消融后，華法

11、林嵴會發(fā)生水腫。華法林嵴水腫的是否會影響左心耳封堵器的置入，值得考慮。我們中心首次對華法林嵴水腫進(jìn)行了量化評估，這也是世界范圍內(nèi)首次對其進(jìn)行量化。水腫后的華法林嵴寬度會達(dá)到術(shù)前的倍（測量），最寬的可以達(dá)到倍，厚度也明顯增加。但值得注意的是，華法林嵴水腫后，左心耳外口直徑明顯減少，但內(nèi)口直徑基本保持不變，這對于左心耳封堵器的選擇及封堵器釋放方式具有一定的影響。華法林水腫對“塞式”封堵器（）影響相對較少，但是對于需要蓋住外口的“盤式堵器（，等），選擇封堵器尺寸建議選擇大一號，盡量深部釋放，可能對于減少術(shù)后殘余漏有一定的幫助。一站式手術(shù)的有效性、安全性、手術(shù)順序需要更多的臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。展望隨著設(shè)備的迭代和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增長，越來越安全和有效，并且正在成為非瓣膜性房顫患者藥物治療的重要替代方案。將這項(xiàng)技術(shù)納入個體患者的卒中