1、深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：出 院 記 錄姓名：性別：年齡：婚否：住院號：入院日期年月時分 出院日期年月時分第 次住院 共住院 日入院情況 （主訴、癥狀、體征輔助檢）入院診斷:中診斷：1（診斷：1. 干 ；2. 診療經(jīng)過: 出院情況: 癥狀、體、輔助檢）出院診斷:中醫(yī)診:1. （）2. ）西醫(yī)診:1. 2. 出院醫(yī)囑:（療、調(diào)攝要求，出帶藥） 1.2.3主治或以醫(yī)師/管醫(yī)師簽名深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：姓名： 性別死 亡 記 年齡： 婚否： 住院號入院日期年月時分共住院日死亡時間年月時分入院情

2、況: （主訴、狀、體征輔助檢查入院診斷:中診斷：（ 診斷：1. 2. 診療經(jīng)過搶救過程 重點記錄情演變、救過程死亡原因 。死亡診斷師審核后診斷為準(zhǔn)中醫(yī)診斷1.）2.）西醫(yī)診斷1.2.家屬是否意遺體解：是否主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名經(jīng) 期月經(jīng)數(shù)深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 經(jīng) 期月經(jīng)數(shù)姓名：科別：床號：住院號：姓名：性別：年齡：民族：婚況：職業(yè)：入 院再、 次入） 出生地：常住地址發(fā)病節(jié)氣入院日期年月時分 記錄日期年月時分 病史陳述：主訴： 的主癥狀或體及持續(xù)時間不超過 20 。不能用診斷檢查結(jié)果替癥狀與征，時間述應(yīng)確 現(xiàn)病史： 誘因、發(fā)情況、主要狀特點及變情況、隨癥狀發(fā)病后

3、診經(jīng)過及結(jié)、睡眠和食等一 情況的變，與鑒別斷有關(guān)的性或陰資料等。按時間順書寫，并合中醫(yī)） 診要求，錄目前情既往史： （指既往般健康情、疾病史傳染病、預(yù)防接史、手術(shù)、外傷史中毒史 輸血史、物及食物敏史個人史： 地、居留、生活況與習(xí)慣工作環(huán)境條件等婚育史： ，配偶健康情或死亡原因。生育況按下列序書寫：月分娩早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)數(shù)活數(shù)月經(jīng)史：性患者初年齡、末次月時間（閉年齡顏色。 經(jīng)期間隔日家族史： 兄妹子女健康情及死亡原， 描述遺傳、免疫性精神性疾體 格 檢 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：T P第 1 頁次/分 R次/分 BP mmHg 一般情況指育、營養(yǎng)、體

4、型體位、表、面色、識、步、語調(diào)、神狀態(tài)，含中醫(yī)四的神色 形態(tài)、語、氣息、象、脈象小兒指等（皮膚、膜、全身表淋巴結(jié)頭顱、眼、耳鼻、口腔 頸部形態(tài)氣管、甲腺、頸脈 （胸廓、間隙、肺、心臟、管 （腹部肝臟、膽、 脾臟、腎、膀胱等 （腸、肛及外生殖 脊柱、四肢指/趾甲 神經(jīng)系、感覺運動、 淺反射、反射、病反射?？魄闆r 根據(jù)?？埔涗泴Ｌ厥馇闆r輔助檢查前就診的要檢查項及結(jié)果1（項目 年月日，院）2（項目 年月日，院）入院診斷初步診斷寫診斷；不能明確，寫初診斷，日確診 中醫(yī)診斷1.疾病診）證候診斷2西醫(yī)診斷1. （主要診）從屬診斷）2. 主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名修正診斷或最后（補充）診： 深 市 福 田

5、區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：師：年月第 2 頁 時入院死記錄姓名：性別：年齡：入院時間年月時分民族：婚況：職業(yè)：死亡時間年月時分主訴： 入院情況 癥狀、體、輔助檢入院診斷中醫(yī)診斷1. 疾病診）證候診斷）2. 西醫(yī)診斷1. 主要診）從屬診斷）2. 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷師審核后診斷為準(zhǔn)深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：中醫(yī)診斷1. 第 1 頁2. 西醫(yī)診斷1. 2. 參加搶救員：主任醫(yī)師、主任醫(yī)師治醫(yī)師、護 師、護士主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院

6、號：第 2 頁 小內(nèi)出記姓名：性別：年齡：入院時間年月時分民族：婚況：職業(yè)：出院時間年月時分主訴： 入院情況 癥狀、體、輔助檢入院診斷中醫(yī)診斷1. 疾病診）證候診斷）2. 西醫(yī)診斷1. 主要診）從屬診斷）2. 診療經(jīng)過 出院情況 （癥狀、體征、輔助查出院診斷深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：中醫(yī)診斷1. 2. 西醫(yī)診斷1. 第 1 頁2. 出院醫(yī)囑治療、調(diào)及其他注事項）123主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：第 2 頁首病記年月時分姓名，性，年齡， （主訴月日時， 以“、由（部門）收

7、入科。病例特點1要病史 （有診斷或鑒別診意義的重病史 2要癥狀 （要癥狀和/或伴隨癥狀的特征，及鑒別診意義的陰癥狀3格檢查 主要的陽性征及有鑒診 斷意義的性體征4助檢查 （診斷或鑒診斷意的輔助檢 結(jié)果辨病辨證據(jù)：12中醫(yī)鑒別斷：12中醫(yī)診斷 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號： 西醫(yī)診斷據(jù)： 。第 1 頁西醫(yī)鑒別斷：西醫(yī)診斷1. 2. 診療計劃措施、治、方藥、攝、護理生活宜） 1. 護理常，級理，告危（重2. 食：位。3察記錄。4成下列查，必要時做，查。 5，忌調(diào)，避。6醫(yī)中藥,治則。成藥 中藥湯選用湯加減10121012101210151212107

8、醫(yī)西: 選用用主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名年月時分深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號： 入院及術(shù)的前三天每天記錄主管醫(yī)師名年月時分 治醫(yī)師查 第 2 頁 治醫(yī)師查后指示 病歷查情況2.補充的病史和體)3.(中西醫(yī)診斷與據(jù) 4.(西鑒別診與分析)5.診療意見查房醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名年月時分 任（副任）醫(yī)師科主任房 任（副主）醫(yī)師或主任查房指示： 1.(歷書寫評價)2.(充的病和體征 西診斷與依據(jù) 4.病情分析5.(療意見 查房醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名年月時分 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號： 主管醫(yī)師名交 班 記 年月時

9、分姓名、性、年齡，者因 （主月日時 以“由收入本科，已住院天。第 3 頁入院情況 （包括癥狀、征、輔助查入院診斷中醫(yī)診斷 （西醫(yī)診斷1. （） 2. ）診療經(jīng)過 、癥狀體征、輔檢查結(jié)果病情病勢變化目前情況 。目前診斷中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷（無新的斷可寫 “同入院斷注意事項 診斷治中存在的題、影響素、注事項及建主管醫(yī)師名深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：接 班 記 年月時分姓名、性、年齡， （訴）于年月日時分以 “收入本科，住院天。入院情況 此項應(yīng)簡述）入院診斷中醫(yī)診斷 （西醫(yī)診斷1. （） 2. ）第 4 頁診療經(jīng)過 此項應(yīng)述目前情況 此項重點述目前診斷中

10、醫(yī)診斷西醫(yī)診斷（無新的斷可寫 “同入院斷診療計劃 針對目前情所作出診療計劃即刻的處措施主管醫(yī)師名轉(zhuǎn) 出 記 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：年月時分姓名、性、年齡， 主訴月日時分以“ 由收入本科，已住院。于年日轉(zhuǎn)往科。入院情況 入院診斷中醫(yī)診斷 （ 西醫(yī)診斷1. （） 2. ）診療經(jīng)過 第 5 頁目前情況 目前診斷中醫(yī)診斷 （ 西醫(yī)診斷1. （） 2. ）轉(zhuǎn)科目的 注意事項 。主治或以醫(yī)師/管醫(yī)師簽名 轉(zhuǎn) 入 記 年月時分姓名、性、年齡，主訴月日時分 （診斷）收入科，住天，于月日時分轉(zhuǎn)本科。入院情況 入院診斷中醫(yī)診斷 （ 西醫(yī)診斷1. （） 2.

11、）診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入原因 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號： 此項應(yīng)簡目前情況 此項重點述目前診斷中醫(yī)診斷 （ 西醫(yī)診斷1. （） 2. ）轉(zhuǎn)科目的 診療計劃 第 6 頁 （針對目前病所作出的療計劃或刻的處理施主管醫(yī)師名階 段 小 年月時分姓名、性、年齡，（訴） 年月日時以“ 由收入本科，已住院。入院情況 （包含癥狀、征、輔助查入院診斷中醫(yī)診斷()醫(yī)診： 1.( )2.診療經(jīng)過 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號： 診療的要過程及狀、體征輔助檢查目前情況 。目前診斷中醫(yī)診斷 （ 西醫(yī)診斷1. （） 2. ）診療計劃

12、 包含診斷治療措施方藥、調(diào)、護理等主管醫(yī)師名(備：住院滿 月者必須書寫階段結(jié)。在疾的診斷與療有重大化時亦第 7 頁對病情和療及時總。交班記、接班錄、轉(zhuǎn)出錄、轉(zhuǎn)入錄、放化小結(jié)均 代替階段結(jié)搶 救 記 年月時分患者于今時分出現(xiàn) 體檢及其它檢： 考慮： 立即： 請科醫(yī)師緊急會診（診經(jīng)過及病惡化的過程時間時分出現(xiàn) 考慮： 。即： 時分出現(xiàn) 考慮： 。即： 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：（備注：按時間順記錄搶救施、實時間和治后反應(yīng)，括藥物的體用法 用量、給途徑、用時間，錄上級師及會診師意見；向患者家交待病 記錄談話點，必要須家屬簽搶救結(jié)果 參加搶救員：副主

13、任醫(yī)師、主治醫(yī)師、院醫(yī)師、護 師、護士。主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名術(shù)討記第 8 頁討論時間年月時分討論地點參加人員任醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師，住院醫(yī) 師，麻醉師，修醫(yī)師，實習(xí)生。術(shù)前診斷12 手術(shù)指征12 手術(shù)目的12 手術(shù)方式路徑： 術(shù)前準(zhǔn)備況： ?？赡艹霈F(xiàn)問題及防措施：1深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：23發(fā)言記錄師：報告史（內(nèi)容治醫(yī)師： 任醫(yī)師?。?討論小主治或以醫(yī)師/主醫(yī)師簽名（備注：要求每一手術(shù)均有前討論錄，但患病情較重手術(shù)難度大的，第 9 頁須有術(shù)前論記錄）深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號：第 10 頁術(shù)首病記年月時分患者于今時分在麻醉下行了，術(shù)中見 ，術(shù)中診斷： ，2手術(shù)簡單過： 術(shù)后處理施：1；2術(shù)后觀察項：1；2主管醫(yī)師名年月時分 深 市 福 田 區(qū) 中 醫(yī) 院 住 院 病 歷 續(xù) 姓名：科別：床號：住院號： 。主管醫(yī)師名年月時分 主管醫(yī)師名年月時分 主管醫(yī)