1、感染性心內膜炎臨床診治進展第三軍醫大學西南醫院心內科 宋治遠 概 述感染性心內膜炎(infective endocarditis)是指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產生的心瓣膜或內膜的炎癥年發病率為310/10萬，死亡率高，確診后一年內死亡率達1/3以上心力衰竭、腦卒中、多器官功能衰竭和膿毒血癥是導致死亡的主要原因不同時期、不同的治療策略直接影響其預后 （抗生素應用之前，該病死亡率幾乎100%） 面臨的問題與挑戰致病菌對抗生素敏感性已發生改變，敏感菌株減少，耐藥菌比例增多致病菌入侵途徑發生變化，特別是心臟手術、有創性心血管檢查或介入治療后該病發生率增加

2、面臨兩大難題如何治療耐藥菌株性感染性心內膜炎？如何降低手術操作誘發的感染性心內膜炎？面臨的挑戰改進診斷策略優化內外科治療措施 流行病學新特點 流行病學新特點1.患者發病年齡逐漸增加既往:有瓣膜病史的年輕成人易患此病如今:老年人患病率明顯增加，其中7080歲老年人年發生率達14.5/10萬2.基本心臟病病因已發生改變風心病逐年遞減(20%)老年退行性瓣膜病明顯增加(約50%)先天性心臟病約占15%流行病學新特點3.致病菌譜有所變遷80%90%由葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌引起革蘭陰性桿菌感染占發病總數的5%10%真菌性感染性心內膜炎發病率1%4.地域差異明顯美國:透析、糖尿病、有創性操作已成為與葡萄

3、球菌感染性心內膜炎發生高度相關的三大因素 日本:以鏈球菌屬為主，沒有出現耐青霉素菌株 治療方式差異：瑞士外科治療率最高 感染性心內膜炎的分類 2009年ESC發布的“感染性心內膜炎預防、診斷與治療指南”提出了感染性心內膜炎分類新方法 European Heart Journal, 2009, 30:236924131.根據感染部位及是否存在心內異物分類左心自體瓣膜感染性心內膜炎左心人工瓣膜感染性心內膜炎早期人工瓣膜感染性心內膜炎：術后1年內發生者晚期人工瓣膜感染性心內膜炎：手術1年后發生者右心感染性心內膜炎植入器械相關性感染性心內膜炎植入心臟起搏器及體內自動除顫器導線等可伴有或不伴有心臟瓣膜受

4、累根據感染方式分類 1.醫療保健相關性感染性心內膜炎：院內感染性心內膜炎:指入院48h后出現感染性心內膜炎的癥狀和體征非院內感染性心內膜炎:指入院48h內出現感染性心內膜炎的癥狀和體征，且進行了以下醫療保?。喊l病前30d內進行了家庭護理、靜脈藥物治療、血液透析或靜脈化療等發病前90天內曾入院，并使用急救設備居住在康復中心或長期使用保健儀器根據感染方式分類 2.社區獲得性感染性心內膜炎患者不滿足醫療保健相關性感染性心內膜炎標準在入院48h內出現感染性心內膜炎癥狀和體征3.靜脈藥癮者感染性心內膜炎經常應用靜脈注射藥物、且無其他感染途徑者臨床表現 癥狀與體征1.發熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀和體征

5、任何不明原因發熱超過1周者都要考慮本病的可能，特別是近期有醫療操作史者2.心臟雜音8085自體瓣膜心內膜炎患者可出現新雜音或原有雜音性質與強度改變三尖瓣感染性心內膜炎，心臟雜音不明顯癥狀與體征3.血栓栓塞征和血管炎脾大、肉眼血尿甲床近端指(趾)甲下裂開出血球結膜、口腔粘膜、軟腭及肢端瘀斑藍指(趾)綜合征：是由小贅生物碎片栓塞末梢導致四肢末端缺血性表現，受累手指或腳趾起初有觸痛和發紺，少數可發生干性壞疽Osler結：位于指趾末節腹面、足底 或大小魚際處，呈紅色或紫紅 色，略高于皮膚，有明顯壓痛Janeways結：系位于手掌或足底 的無痛性小結節Roth點:系視網膜有中心灰白的絮狀出血區臟器栓塞表

6、現1.肺栓塞是右心感染性心內膜炎最常見并發癥主要原因：三尖瓣上細菌性贅生物反復脫落，堵塞肺動脈及其分支主要癥狀：突發呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等2.腦栓塞主要病因：贅生物脫落導致感染性或血栓性栓塞動脈壁遷徙性感染可導致真菌性動脈瘤和腦膿腫臟器栓塞表現3.腎動脈栓塞：贅生物脫落栓塞腎動脈導致腎梗死表現為肉眼血尿及腰痛等金葡菌性心內膜炎尚可引起腎膿腫、腎盂腎炎、腎小球和腎小管出血等，并可導致腎功能衰竭4.其他脾栓塞：出現突發左上腹痛，脾大，脾區摩擦音腸系膜動脈栓塞：表現為突發劇烈腹痛，腹膜刺激征視網膜中心動脈栓塞：可引起偏盲或突然失明輔助檢查 超聲心動圖1.贅生物 TTE檢測心臟瓣膜贅生物的敏感性

7、40%63%（直徑5mm者敏感性僅25%，直徑610mm者敏感性達70%，直徑10mm者敏感性為100%）下列因素可使TTE檢測贅生物敏感性下降：瓣膜退行性變或粘液瘤；腱索斷裂；類風濕疾?。恢踩胄呐K起搏器電極或其他心內裝置TEE對心內裝置贅生物高度敏感，未發現贅生物時診斷感染性心內膜炎的陰性預測值高達86%97%超聲征象“贅生物、膿腫及人工瓣出現新的瓣周裂隙”超聲心動圖2.膿腫多由主動脈瓣感染引起(多見于主動脈瓣瓣周)二尖瓣感染引起膿腫者少見散發于心肌組織中的膿腫更為罕見3.新出現的瓣周裂隙新出現的瓣周返流或原有返流加重是診斷感染性心內膜炎的一個重要標準人工主動脈瓣周圍出現的返流易被TTE發現

8、，而人工二尖瓣周返流需要行TEE檢查超聲心動圖TEE主要用于以下情況檢測臨床高度懷疑感染性心內膜炎，但TTE結果陰性TTE影像質量差時有人工瓣膜或心內裝置時3D-TEE對精確判斷和定位贅生物，發現膿腫、瓣膜穿孔及腱索斷裂比2D-TEE能提供更多診斷信息 2009年ESC指南更加強調了超聲心動圖檢查的重要性 推薦使用 推薦等級證據水平1. 診 斷（1）對于可疑感染性心內膜炎，TTE作為一線影像學檢查B（2）TEE用于臨床高度懷疑感染性心內膜炎、但TTE檢查正常者B（3）臨床懷疑感染性心內膜炎、檢查結果陰性，710d后復查TTE/TEEB（4）TEE有較高的敏感性和特異性，TTE陽性患者仍推薦TE

9、E，特別有助于膿腫診斷和贅生物大小的識別aC（5）TEE不推薦用于低度可疑感染性心內膜炎、且TTE檢查結果陰性者C2. 治療中隨訪（1）一旦有可疑新發并發癥，立即重復TTE/TEE檢查B （2）無并發癥感染性心內膜炎患者隨訪中應復查TTE/TEE，以便發現無癥狀的并 發癥，監測贅生物大小變化aB3. 術中超聲檢查 推薦所有需要手術的感染性心內膜炎患者使用C4. 治療后隨訪 推薦TTE在抗生素治療結束后評價心臟和瓣膜的形態功能CEuropean Heart Journal, 2009, 30:23692413血培養意義：連續血培養陽性是診斷感染性心內膜炎的最基本方法，并可通過藥物敏感試驗指導抗生

10、素的使用 血培養的注意事項：盡可能在抗生素治療前留取血標本培養采血時應嚴格無菌操作，不從靜脈留置針或導管中取血成人血標本1020ml，嬰兒和兒童至少抽取0.55ml每份血培養標本應該分別注入到兩個培養瓶中若所有血培養5d后均為陰性，而臨床仍懷疑感染性心內膜炎者，可將血標本傳代至巧克力平板繼續培養對外科手術取出的血栓或贅生物要行組織學檢查或培養多排螺旋CT與PET-CT 多排螺旋CT：對診斷感染性心內膜炎導致瓣膜異常有重要價值，可用于觀察瓣周感染程度、主動脈根部瘤和瘺道形成對贅生物、膿腫和假性動脈瘤診斷精確度與TEE相似當臨床懷疑感染性心內膜炎而TEE結果陰性、或不能肯定、或金屬偽影影響成像效果

11、時，可行多排螺旋CT檢查PET-CT：對不明原因發熱患者感染灶的定位有重要價值能在早期無癥狀時發現病變，有助于治療策略確定可以發現主動脈根部小膿腫及心臟起搏系統的感染目前PET-CT檢查的最佳使用指征尚不明確實驗室檢查 血液檢查：繼發性貧血：是本病特點之一類風濕因子、抗磷脂抗體及抗白細胞抗體增加肌鈣蛋白增高免疫組化檢查：對切除瓣膜組織或栓塞標本進行免疫組化檢查，有助于感染性心內膜炎的診斷，但存在特異性抗體缺乏的問題感染性心內膜炎的診斷 修訂的感染性心內膜炎Duke診斷標準1. 主要標準 （1）血培養陽性：兩次不同血培養均為IE的典型致病菌（草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細菌、金黃色葡萄球

12、菌或社區獲得性腸球菌）而無原發病灶；或非上述細菌感染但與IE一致的微生物持續性血培養陽性（持續性陽性定義為相隔12h的2次或2次以上血培養陽性；或首末次血培養相隔時間1h的3次血培養全部陽性） （2）單次血培養陽性為貝氏柯克斯體或I期IgG滴度1:800 （3）超聲心動圖發現感染性心內膜炎陽性表現：贅生物；心臟膿腫；新發生的人工瓣膜裂開 （4）新發生的瓣膜返流2. 次要標準 （1）易患因素、基礎心臟病或靜脈吸毒成癮 （2）發熱：體溫38 （3）血管損害征象：大動脈栓塞，膿毒栓塞性肺梗死，真菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血等 （4）免疫異常征象：腎小球腎炎、Osler結節、Roth出血點及類風濕因

13、子（+） （5）微生物證據：血培養陽性、但未達到主要標準要求；或與感染性心內膜炎一致的活動性細菌感染的血清學證據確定診斷：2條主要標準或1條主要標準+3條次要標準或5條次要標準可能診斷：1條主要標準+1條次要標準；或3條次要標準Clin Infect Dis, 2000; 30:633638.感染性心內膜炎的治療 抗生素治療抗生素治療是感染性心內膜炎治療的基石，臨床使用時應遵循以下原則：（1）用藥要早（2）劑量要足（3）療程要長（4）根據血培養及藥敏試驗結果合理選擇抗生素（5）聯合用藥經驗性抗生素治療方案 抗生素劑量及用法療程(周) 證據水平評 價自體瓣膜心內膜炎氨芐西林舒巴坦12g/d i.

14、v. 分4次46II b C血培養陰性的IE需請感染科?？漆t生指導治療或阿莫西林克拉維酸鉀12g/d i.v. 分4次46II b C+ 慶大霉素30mg/(kg.d)i.v.或i.m.分23次46萬古霉素30mg/(kg.d) i.v.分2次46II b C適用于不能耐受-內酰胺類患者+ 慶大霉素30mg/(kg.d) i.v.或i.m.分23次46+ 環丙沙星1000mg/d分2次口服或800mg分2次i.v.46環丙沙星對巴通爾體并非總有效，懷疑巴通爾體屬感染者可加用多西環素術后早期人工瓣膜心內膜炎（術后12月內）萬古霉素30mg/(kg.d) i.v.分2次6II b C如療效差，可考

15、慮手術治療或加用可覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素治療+ 慶大霉素3mg/(kg.d) i.v.或i.m.分23次2+ 利福平1200mg/d分2次口服6術后晚期人工瓣膜心內膜炎（術后12月后）同自體瓣膜European Heart Journal, 2009, 30:23692413左心自體瓣膜心內膜炎(NVE)的治療 外科手術治療適應證對贅生物大于10mm的患者早期手術治療，能明顯降低患者死亡率和栓塞事件發生需注意，由于缺乏循證醫學證據，目前對感染性心內膜炎的外科手術治療仍存在爭議對急性感染性心內膜炎患者早期手術治療僅適用于抗生素治療效差、又未合并嚴重手術禁忌證者2009年ESC指南推薦的NVE手

16、術指征與時機 手術指征 時 機推薦級別 證據水平 心力衰竭 NVE致急性重度主動脈瓣、二尖瓣關閉不全或瓣口梗阻，引起難治性肺水腫或心源性休克急診 I B主動脈瓣、二尖瓣心內膜炎形成與心腔、心包腔相通的瘺管，引起難治性肺水腫或心源性休克 急診 I B主動脈瓣、二尖瓣心內膜炎伴急性重度返流或瓣口梗阻，持續性心力衰竭或超聲心動圖發現血流動力學異常征象 限期 I BNVE致重度主動脈瓣、二尖瓣關閉不全但無心力衰竭 擇期 I B藥物難以控制的感染難以控制的局部感染（膿腫、假性動脈瘤、瘺管、贅生物進行性增大） 限期 I B持續性發熱或血培養陽性710d 限期 I B真菌或多重耐藥微生物感染限期/擇期 I

17、B預防栓塞事件 主動脈瓣或二尖瓣心內膜炎伴大贅生物(10mm)，經適當抗生素治療仍發生1次或多次栓塞事件 限期 I B主動脈瓣或二尖瓣心內膜炎伴大贅生物(10mm)，并有其他征象提示會出現并發癥（心力衰竭、持續性感染、膿腫）限期 I B孤立的巨大贅生物（15mm） 限期 I B注： 急診手術：24h內進行； 限期手術：幾天內進行； 擇期手術：抗生素治療至少12周后European Heart Journal, 2009, 30:23692413人工瓣膜心內膜炎(PVE)的治療 臨床特殊性：人工瓣膜心內膜炎住院死亡率高達2040贅生物、未控制的感染和瓣周膿腫可能是住院死亡的主要原因，均需要積極處

18、理外科治療適應證：應遵循自體瓣膜心內膜炎外科治療基本原則2009年ESC指南推薦的PVE手術指征與時機 European Heart Journal, 2009, 30:23692413手術指征時機推薦級別證據水平心力衰竭人工瓣膜功能嚴重受損（瓣周開裂或瓣口梗阻）導致難治性肺水腫或心源性休克 急診IB有瘺管連通心腔或心包導致難治性肺水腫或休克急診IB人工瓣膜功能嚴重受損以及持續性心力衰竭限期IB人工瓣膜嚴重瓣周開裂但無心力衰竭擇期IB未控制的感染局部難以控制的感染(膿腫、假性動脈瘤、進行性增大的贅生物)限期IB由真菌或多重耐藥微生物引起的PVE限期/擇期IB持續發熱及血培養陽性710d的PVE

19、限期IB由葡萄球菌或革蘭陰性菌引起的PVE（大部分是早期PVE）限期/擇期II aC預防栓塞盡管應用合適抗生素治療仍反復發生栓塞的PVE限期IB大贅生物(10mm)及伴有并發癥(心衰、持續感染、膿腫)的PVE限期IC孤立巨大贅生物（15mm）的PVE限期II bC植入器械相關性感染性心內膜炎的治療臨床特殊性：金黃色葡萄球菌是心臟器械相關性感染性心內膜炎（CDRIE）主要的致病菌，而革蘭陰性桿菌感染非常少見超聲心動圖有助于發現電極導線及三尖瓣贅生物，定量評價三尖瓣返流情況，測量贅生物大小，在導線取出后進行隨訪修訂的Duke診斷標準用于CDRIE診斷時敏感性低治療原則：對大多數CDRIE患者，都需

20、要在取出心臟器械的基礎上，給予長程抗生素治療 2009年ESC指南推薦的CDRIE防治原則 European Heart Journal, 2009, 30:23692413植入起搏器與自動除顫儀相關性感染性心內膜炎 推薦等級 證據水平（1）治療原則 對明確的CDRIE患者行心臟器械移除后長療程抗生素治療 B 當患者發生不明原因的感染癥狀，但找不到相應感染源而懷疑 CDRIE時，可考慮取出心臟器械aC 對于自體瓣膜或人工瓣膜心內膜炎，即使無器械感染的相關證 據，也可考慮行器械取出bC（2）器械取出方法 多數CDRIE患者可行經皮取出器械，即使贅生物較大（10mm）B 當經皮牽引法難以完整取出器

21、械，或三尖瓣感染性心內膜炎損害瓣膜時，應 行外科手術取出心臟器械aC 當贅生物巨大時（25mm），可考慮行外科手術取出心臟器械bC（3）再植入心臟器械 在取出心臟器械后，應對心臟器械再植入進行再評估 B 如需再次植入心臟器械，應在抗生素治療數天至數周后進行aB 不推薦行臨時起搏器植入 C（4）預防 建議在心臟器械植入前常規預防性使用抗生素 B右心感染性心內膜炎的治療 臨床特殊性：最常見原因是靜脈藥癮者。其次為植入心臟器械及先天性心臟病等預后相對較好，住院死亡率低于10%最常見的臨床表現是持續性發熱、肺部多發性細菌栓塞、肺梗死、肺膿腫及膿胸等，右心衰竭少見 右心感染性心內膜炎的治療 治療原則：抗

22、生素應用必須覆蓋金葡菌，一般療程2周，且不需要加用氨基糖苷類抗生素盡量避免外科手術治療，但遇下列情況時可考慮手術繼發于重度三尖瓣返流、且對利尿劑反應差的右心衰患者給予有效抗生素治療仍難根除的致病菌(如真菌)、或持續 至少7天的菌血癥(如金葡菌、綠膿桿菌)患者三尖瓣贅生物直徑大于20mm，且該贅生物在反復發生肺栓 塞后仍持續存在對靜脈藥癮導致的右心感染性心內膜炎，外科手術適應證應更加保守先心病伴感染性心內膜炎的治療臨床特殊性：好發于先天性主動脈瓣病、室間隔缺損及動脈導管未閉 (文獻報告其發生率分別為7.3%、1.83%及1.18%)可發生在先心病術前、外科治療術后或介入封堵術后預后較獲得性心臟病感染性心內膜炎好，死亡率10介入治療術：先心病伴發感染性心內膜炎有贅生物時屬介入治療禁忌若經正規抗生素治療，感染控制、多次超聲心動圖檢查均未發現贅生物，