1、危重患兒液體管理昆明市兒童醫院PICU 李斌第1頁目錄1、正常患兒液體分布；2、病理狀態下體液改變；3、液體管理概念；4、慣用靜脈補液5、液體管理實施6、液體管理監測與評定第2頁體液組成正常患兒液體分布第3頁（一）體液容量、分布及生理作用體液容量新生兒：80 BW嬰幼兒：70 BW 12歲：65 BW成年男性：60% BW (60歲，50 BW）成年女性：55 BW（60歲，45.5% BW）第4頁體液分布(10kg)體內液 6.5L體總量 BW0.7細胞內液體 4L（ICF） BW0.4細胞外液體 2.5L（ECF） BW0.25細胞間液 1.7LBW0.17 血管內液體 0.8LBW0.0

2、8第5頁體重： 10kg血容量： 600-800ml紅細胞比容 45%紅細胞 270-360ml血漿 330-440ml正常血容量第6頁體液成份電解質Composition of body fluids第7頁決定液體分布原因晶體滲透壓小分子物質組成正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細胞內外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細胞膜；水分子、Glu、尿素能夠自由經過；細胞內外滲透壓須由水分子移動維持平衡；決定細胞內外液體分布關鍵原因是晶體滲透壓；第8頁決定液體分布原因膠體滲透壓大分子物質（10000道爾頓）晶體物質能夠自由經過血管內皮間隙；膠體物質不能經過血管內皮

3、間隙；血管內膠體物質（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內液向組織轉移第9頁決定液體分布原因靜水壓液體對周圍組織壓力；心臟搏動擠壓血液流動，故血管內靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）；靜水壓促進血管內液體向組織轉移血管內外液體分布取決于膠體滲透壓和靜水壓共同作用Starling公式：Jv（Pc Pi）（c i）第10頁體液生理功效1、結合水：生命物質的組成成分2、溶媒：多數營養物質和代謝物質為水溶性3、構成內環境：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩定的環境4、運輸：維系能量和新陳代謝5、調節體溫：血液的流動性和水的

4、高導熱系數6、保護作用：吸收能量第11頁正常兒童每日體液平衡攝入水 排出水飲水 顯性：尿食物 糞“內生水”(100ml/m2/d) 非顯性：皮膚 氣道 出量=入量第12頁不顯性失液第13頁能量消耗體重相關性第14頁熱卡與液體需求第15頁危重患兒特點器官功效障礙代償能力下降液體失衡內環境紊亂需要量化、精細液體管理！第16頁（二）病理狀態下體液改變特點容量異常失血送氧能力下降失液攝入不足、丟失過量失血漿燒傷水中毒醫源性、腎功效障礙造成血液流動性變差，內環境紊亂，組織灌注不足，臟器功效障礙第17頁病理狀態下體液改變特點分布異常：細胞內水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙第18頁病理

5、狀態下體液改變特點性質異常代謝性酸中毒電解質紊亂血液稀釋或濃縮血液成份改變：低蛋白血癥第19頁病理狀態下體液改變特點毛細血管滲漏炎癥反應造成血管內皮細胞受損，血管完整性破壞；血管內大分子物質漏出到組織；血管內膠體滲透壓下降；血管內液體隨同漏出；血漿容量降低組織水腫形成第20頁病理狀態下體液改變特點第三腔隙積液是指除血管內液、組織液之外潛在體腔；炎癥反應造成體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環、呼吸功效；第21頁滲透壓對血細胞影響The effects of osmoticpressure (on blood cell

6、s)第22頁病理狀態下體液改變特點組織缺氧炎癥容量灌注微循環多臟器功效障礙第23頁什么是液體管理？依據對患兒評定采取有針對性輸入液體總量、種類、速度管理第24頁液體管理目標補充體液丟失量，維持有效血容量改進組織灌注和細胞氧供，維持器官功效維持水、電解質和酸堿平衡維持體液正常滲透壓供給適當能量給藥通路第25頁脫水評定第26頁可接收失血量(ABL)ABL = wt x EBV x (H0 H1)/HaH0 = 患兒正常時hct, H1 = 最低可接收hct, Ha = 平均hct =(H0 + H1)/2EBV= 評定血容量第27頁電解質缺失量評定Ed (mmol) = Wt x (CD CM)

7、x 0.3CD = 期望血漿濃度CM = 測量血漿濃度.第28頁輸液種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第29頁晶體液擴充功能性細胞外液補充電解質增加腎小球濾過率價廉時效短第30頁等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質成份與血漿更為靠近電解質濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近不引發免疫反應能增加血容量，補充組織間隙液體缺點： 維持時間短，約30分鐘后血管內外到達平衡僅20

8、-30%存留在血管內，為補足丟失血容量，需輸入4-5倍液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內壓風險 第31頁生理鹽水Na 150mmol/LCl 150mmol/L電解質含量與細胞外液有差異，大量輸入導致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內達到平衡留在血管內，3/4在細胞間隙，不進入細胞內血漿增容率25%第32頁葡萄糖液快速達到細胞內外平衡，100ml輸入后70ml進入細胞內25ml進入細胞間隙5ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為溶媒第33頁高張晶體液3-10%，兒科常用3.3%生理鹽水優點：增加有效循環血量的效率高; 降低腦損傷患者的顱內壓增加心肌收縮力、改善微循環 缺點：電解質

9、紊亂適應癥：各種原因的低血容量狀態腦水腫高危患者第34頁膠體液（分子量10000道爾頓）優點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉運量增加營養性血流量組織水腫少缺點：價高安全性？第35頁慣用膠體液組成成份溶液 成份 分子量 Na Cl 半衰期 血漿增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時 20-50%羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬 154 154 3-4小時 80-100%明膠 多肽 3-5萬 154 154 4-6小時 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g 第36頁右旋糖酐根據分子量大小分類：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000

10、-40000）中分子（MV 60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏第37頁羥乙基淀粉依據分子量分類：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依據取代級劃分為：低取代級SD 0.3-0.5中取代級SD 0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關影響代謝的因素：取代級C2/C6不良反應：過敏腎損害第38頁人血白蛋白成分

11、：人血類制品代謝：在細胞內經溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養缺點：過敏反應價格高來源困難第39頁慣用液體與血漿比較Composition of different fluids incomparison with plasma第40頁怎樣進行液體管理系統評估方案制定全程監測隨時調整第41頁系統評定評定內容容量容量不足或負荷過重？循環泵功效，血管張力、微循環；呼吸氧和、肺功效；血液血液氧輸送能力；組織灌注有沒有灌注不足；器官功效有沒有主要臟器功效障礙原發病、基礎病及病情評定第42頁評定和監測指標傳統指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環狀態，意識和中心靜脈壓（CVP）；

12、但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2綜合分析，不能根據單一指標的變化，得出結論第43頁失血性休克評定第44頁急性失液評定以血漿丟失為主失液量估算以水鹽丟失為主失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/Ht2(100- Ht1)Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。結合臨床，警覺干擾原因第45頁毛細血管滲漏綜合癥評定突發的一過性毛細血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質只能通過淋巴系統緩慢移除，從而造成持續水腫低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行

13、性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導致組織灌注不足 第46頁方案制訂標準：依據評定結果確定治療目標有針對性確實定液體量、種類、速度、次序監測個體化方案第47頁方案制訂液體復蘇快速擴張血容量，盡快恢復有效組織灌注，以改進組織細胞氧供，重建氧供需平衡和恢復正常細胞功效。 以恢復組織灌注為目標，不單純以丟失量作為指標第48頁方案制訂液體復蘇上世紀六七十年代，Shires等研究結果認為，創傷性休克本質是微循環障礙，應快速大量補充血容量及丟失細胞間液。提議補液量應到達丟失液量3倍，在重癥休克時甚至能夠到達8倍 第49頁休克1小時bundle

14、對低血壓或乳酸4mM給予30ml/kg晶體液；第50頁膿毒癥休克早期目標導向治療（EGDT）1、一旦發現低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復蘇。2、復蘇的頭6個小時要達到以下目標：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。3、如果CVP已經達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min第51頁第52頁6h重點：目標導向6-24h重點：監測主要臟器功效24-48h：據血管活性藥滴定液體復蘇48-72h：連續監測毛細血管滲漏危重患兒液體管理第53頁容量復蘇4階段M

15、ichard F, Teboul JL: Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest ; 121: 復蘇優化穩定降階梯第54頁第55頁方案制訂充分復蘇與限制性復蘇 1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前主動地進行液體復蘇會增加出血量，使并發癥和病死率增加在有活動性出血存在情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復蘇使脈

16、壓增加，也可機械破壞已形成血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復蘇”概念 第56頁方案制訂限制性液體復蘇限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇是指機體處于有活動性出血創傷失血休克時，經過控制液體輸注速度，使機體血壓維持一較低水平范圍內（收縮壓90mmHg），直至徹底止血 第57頁方案制訂限制性液體復蘇標準“限制性”和“延遲”都是相正確組織灌注應維持在“可接收”范圍內，即不發生主要臟器不可逆損傷低灌注時間不超出“治療時間窗”第58頁方案制訂何種情況下采取延遲或限制性液體復蘇策略？出血未控制失血性休克非顱腦創傷合并顱腦損傷嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時適用血管活性藥品，

17、將收縮壓維持在正常水平，以確保腦灌注壓，而不宜延遲復蘇原有高血壓患者需慎重 關鍵是快速止血和消除病因！第59頁時機延遲還是及時？創傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺乏證據支持貫通傷延遲液體復蘇的預后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復蘇的證據不足 第60頁方案制訂目標：優化輸液量確保組織灌注方法：監測相關容量指標確立個體化目標值經過液體治療快速到達目標連續治療以維持目標同時進行病因治療觀察治療效果 目標導向治療GDT Therapy第61頁液體平衡目標：在到達復蘇目標且能穩定情況下，補充量應依據機體代謝需要，總體上保持平衡方法：生理需要量：非顯性失水 = 300 mL/m2.day 體溫每增加1

18、增加2-4 ml/kg/day，天天補液量=非顯性失水+尿量 維持量/日1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg = 20 mL/kg/day 1mL/kg/hr第62頁容量負荷試驗目標：經過觀察病人對快速擴容反應，判斷機體循環狀態，以指導液體治療方法：30min輸入10-20ml/kg晶體或8-10m/kg膠體液，親密觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提醒容量不足，繼續補液如心率加緊、血壓下降、出現肺部濕羅音，提醒容量負荷過重，停頓補液，給予利尿劑和正性

19、肌力作用藥品第63頁液體復蘇與容量負荷試驗液體復蘇是在診斷明確時進行的治療措施容量負荷試驗則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試探性治療兩者形式近似，但目的不同第64頁液體種類選擇不一樣類型液體功效等張鹽液主要用于補充功效性細胞外液丟失，但其擴容和維持血管內容量效果有限；高滲鹽水主要用于有細胞水腫，尤其是腦水腫病人液體補充；膠體液對維持血管內容量含有主要意義 葡萄糖液用于補充能量和改進高滲狀態第65頁Increased mortality after albumin administration in critically ill patientsCochrane Injurie

20、s Group Albumin reviewers 1998 BMJNo differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline) Wilkes MM: Patient survival after human albumin administration. A meta analysis of randomized, c

21、ontrolled trials. Ann Intern Med : 149-164.The SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) Study Investigation. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med ; 350: 2247-56More expensiveRisk of infectionAlbumin第66頁N EnglJ Med. May 27;350(22):2247-

22、56. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit第67頁與晶體液比較，膠體液不改變休克患者轉歸“although albumin and HES solution were associated with higher cardiac output and DO2, and lower blood lactate levels than gelatin and RL, our results suggest that the type of i.v. fluid u

23、sed for initial fluid resuscitation has limited effects on outcome. Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 ()第68頁平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發生率較低大量補液時，應選擇平衡液第69頁高滲液與等滲液高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現有資料有限，關于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實有適應癥的患者可

24、以嘗試給藥，3%鹽水，單次劑量5-10ml/kg，每日2-3次第70頁液體選擇復蘇時膠體或晶體液哪種更優尚無定論，但假如血流動力學不穩定患者，膠體液擴容效果更加好液體復蘇時，不一樣種類液體劑量、次序沒有尤其推薦，需依據詳細情況應用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功效有影響，血肌酐高于正常2倍時（非腎前性），不提議使用白蛋白不適合用于有顯著毛細血管滲漏綜合癥情況第71頁健康肺泡與ARDS肺泡第72頁容量超載引發空氣組織氧壓差增大黑線：正常時紅線：容量超負荷時第73頁容量超負與不良預后相關第74頁當前PARDS時液體平衡相關文件提醒：早期液體超載與臨床結果惡化相關，如VFDs降低和氧合不良。PARDS會造成液體過載和促炎癥反應。因為血管內壓增加，內皮炎癥反應，間質水腫是常見并發癥。Ingelse SA, Wsten-van Asperen RM,Lemson J, Daams JG, Bem RA and van Woensel JB () Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Fluid Management in the PICU.Front. Pediatr. 4:21. doi: 10.3389/fped.00021第75頁 SCCM兒童急性肺損傷共識會議推薦PARDS患兒應該維持足夠血管