1、最新CRT指南解讀張澍中國醫學科學院北京協和醫學院心血管病研究所阜外心血管病醫院1部分心衰患者的機械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運動每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降2心臟電機械不同步房間房室左-右心室室內3心臟收縮不同步LBBB在心衰患者很常見8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰4心臟電機械不同步危害有效心搏血量進一步下降死亡率增加難以糾正的心功能不全惡性室性心律失常增加，心臟性猝死5CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 20

2、02;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead6儀器進展+植入技術進展+ 大規模多中心臨床研究適應證再同步治療適應證進展7IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I類適應證 2005年5月ESC心衰治療指南 2005年9月ACC/AHA心衰治療指南適應證的進展101998年ACC/AHA適應證I類適應證 合并竇房結功能不全或房室阻滯(C)II類適應證類適應證（略） IIa ：無 IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實

3、即刻血流動力學改善(C)2000年NASPE報告否定其療效11CRT的循證醫學010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活質量CRT 能降低死亡率CRT適應證級別IIbIIaI12I類適應證證據A級 LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標準抗心衰藥物治療基礎上心功能-IV級 心臟運動不同步 QRS寬度 120ms2005年9月ACC/AHA適應證16

4、2006年CSPE的CRT應用建議I 類適應證 : (同時滿足以下條件者)擴張型心肌病或缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后, NYHA心功能分級仍為III級或不必臥床的IV級竇性心律 左心室射血分數 35%左心室舒張末期內徑55mmQRS波時限120ms17CRT 的臨床應用隨著CRT臨床應用的增加，臨床上也就更加關注CRT應用過程中的一些實際問題CRT治療的反應性特定人群的CRT適應證雙腔起搏升級到CRT的時機18有效性成熟并發展不適當的植入是有害的19心室收縮不同步指標CRT的療效取決于能否改善心臟運動不同步患者是否存在運動不同步CRT后能否改善運動不同步就成為CRT治療關鍵。 21特定

5、人群CRT的適應證有起搏適應證且心室起搏依賴的，心功能II級，LVEF35%，是先植入雙腔起搏器，待心功能惡化再升級為CRT，還是直接給以CRT治療，防止心功能惡化？已發生心衰，但心功能級別或LVEF尚未達標的，是否進行CRT治療？已植入起搏器、且心室起搏依賴的患者一旦出現了心衰癥狀，如何選擇升級為雙心室起搏合適時機？ 222007 ESC的CRT適應證更新 符合永久起搏適應證、合并持續性心房顫動的心衰患者列為CRT的IIa類適應證符合永久起搏適應證，同時有心衰、心功能級、LVEF35%，推薦為CRT的a適應證如患者已經植入起搏器的，應升級為CRT，避免心功能惡化23 2008年初在CSPE心

6、臟再同步治療（CRT）工作組擴大會議。對目前臨床上關心的問題進行了討論，并達成以下共識 CSPE的CRT適應證更新 242008 CSPE CRT指南更新建議因心動過緩而植入起搏器的患者，出現或合并心力衰竭，盡早升級為CRT右心室起搏升級為CRT是安全可行的，可改善心衰癥狀和住院率，改善心功能，預防房性心律失常發生，也適用于兒童患者ICD升級為CRT-D還具有預防室性心律失常發作的作用2526指南的發展歷程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerCRTICDCRTD20052007ESC27新指南的解讀隨著大規模臨床試驗對CRT

7、療效的肯定，再同步治療已成為心衰一線治療。心衰指南中關于起搏治療的方法、適用人群及適應證級別均與舊的起搏指南不相符，后者亟需進行修訂因此，2008ACC/AHA/NASPE結合最新研究結果，對2002年起搏治療指南中關于起搏治療心衰的內容做了大幅度修訂。28心臟再同步治療適應證的更新和拓展A：CRT治療充血性心力衰竭被列為I類適應證B：新的CRT的IIa類適應證房顫患者和起搏依 賴患者 C：拓展CRTD適應證條件與CRT相同D: 仍然未將QRS不寬的心力衰竭患者列為適應證292008 ACC/AHA/HRS 指南I類適應證(證據水平：A)充分的藥物治療下NYHA心功能III級或IV級的心衰LV

8、EF35%、QRS時限120ms、竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT2002年 為IIa適應證IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA30IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIa

9、IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2005年ESC心力衰竭治療指南 NYHA心功能級、LVEF35%、QRS時限120ms 的癥狀性心力衰竭患者2006年心臟性猝死防治指南 NYHA心功

10、能級、竇性心律、QRS時限120ms、 預期壽命長于1年的心力衰竭患者2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南 符合ICD的I類適應證（首次植入或升級）、標準抗心力衰竭藥物治療基礎上NYHA心功能IIIIV級；LVEF35%,左心室擴大；竇性心律；心臟運動不同步（QRS時限120ms） 充分藥物治療基礎上NYHA心功能III或IV級的心力衰竭患者，LVEF35%、QRS時限120ms、竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT200831心臟再同步治療適應證的更新和拓展A：CRT治療充血性心力衰竭被列為I類適應證B：新的CRT的IIa類適應證房顫患者和起搏依 賴患者 C：拓展CRTD適應證條件與

11、CRT相同D: 仍然未將QRS不寬的心力衰竭患者列為適應證32新指南的解讀新指南中對于心衰合并房顫或心室起搏依賴的患者，再同步治療利大于弊，為IIa適應證。對于符合I類適應證其它條件的房顫患者，建議房室結消融后再同步起搏考慮到右心室起搏對心功能不利作用，對于已有心功能不全的心室起搏依賴患者，CRT適應證可酌情放寬（只需滿足NYHA分級及EF條件）332008 ACC/AHA/HRS 指南IIa 類適應證(證據水平：B)充分的藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者符合LVEF35%、QRS時限120ms但為心房顫動節律者可考慮植入有/無ICD功能的CRTIIa-AFIIIII

12、aIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB342008 ACC/AHA/HRS 指南IIa 類適應證(證據水平：C)充分的藥物治療基礎上LVEF35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏可考慮CRT治療IIa-起搏依賴IIIaIIbIII352008 ACC/AHA/HRS 指南IIb類適應證(證據水平：C)充分的藥物治療基礎上VEF35%NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者在植入永

13、久起搏器或ICD時若預期需長期心室起搏可考慮植入CRT36 2006年CSPE-CRTIIb類適應證符合常規心臟起搏適應證并心室起搏依賴患者，合并器質性心臟病 伴NYHA心功能-IV級對心室起搏有依賴者，經常規心臟起搏治療后出現心臟擴大并心功能-IV級37LV 延遲起搏依賴且心功能受損的患者38電機械順序改變 心腔內血液分流 隱匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收縮功能受損 心肌重塑 局部血流受損 室壁異常增厚 細胞纖維化/鈣化/脂肪沉積 心房顫動心力衰竭死 亡起搏依賴且心功能受損的患者39MOST Sub-StudyDanish IDanish II不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件

14、預測因子心力衰竭 心房顫動當DDD伴有較高比例的心室起搏時，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所帶來的益處DAVIDCTOPPMOSTUKPACE起搏依賴且心功能受損的患者40 減少不必要的右室心尖部起搏 部位選擇性起搏 雙心室心臟再同步治療優化心室起搏41BLOCK HF 研究 Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block 起搏依賴且心功能受損的患者進行中42心臟再同步治療適應證的更新和拓展A：CRT治療充血性心力衰竭被列為I類適應證B：新的CRT的IIa類適應證房顫患者和起搏依 賴患者 C

15、：拓展CRTD適應證條件與CRT相同D: 仍然未將QRS不寬的心力衰竭患者列為適應證43心力衰竭死亡率高心臟性猝死進行性心力衰竭心臟再同步治療？44ICDCRT-PCRT-D45References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.總死亡率 1540%; 其中SCD比例近50% 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months心力衰竭患者的猝死發生率461 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac a

16、rrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%SCD危險性增加了6+ 倍LVEF 1與SCD47 植入CRT的心衰患者仍有猝死危險 - ICD預防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室內傳導阻滯 - CRT改善心功能、減少ICD治療CRT-D更是必需-必要性CRT-D CRT+ICD48猝死心衰CRTCRTCRTCRT-D猝死心衰CRTC

17、RT-DCRT-PCRT-DCRTCRT-D心衰猝死49SCD-HeFT試驗SCD-HeFT是目前最大規模的ICD臨床試驗，入選2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。結論：對于中度心力衰竭患者，預防性植入ICD能降低23死亡率。50 植入CRT的心衰患者仍有猝死危險 - ICD預防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室內傳導阻滯 - CRT改善心功能、減少ICD治療CRT-D更是必需51小 結有效成熟發展完善52Welcome to attend 2ND Asia-Pacific Heart Rhythm Society Society Scientific Session (APHRS 2009)Welcome to Beijing22-25， October, 200953提前注冊截止日期：2009年9月18日征文提交截止日期：2009年7月15日征文要求：稿件一律采用英文摘要形式。摘要的標題不超過20詞。摘要內容要求簡明扼要，字數在330個詞以內，如有圖表，不超過250個詞。投稿內容：臨床電生理學、起搏和基礎電生理學。投稿形式有兩種：（1）在線投稿： （2）郵件投稿：A會議征文54APHRS2009 青年醫師研究獎征文目