1、 學(xué)生健康狀況及影響因素調(diào)查表（小學(xué)版）省（市/自治區(qū)）： 盟（市）： 片區(qū)：（經(jīng)濟(jì)狀況1；2；3） 監(jiān)測點(diǎn): （1城區(qū)；2旗縣）學(xué)校名稱（蓋章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)A01年級A011編碼4位A02性別1. 男 2. 女A03是否住校1. 是 2. 否A04你的民族1. 漢族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壯族 5. 回族 6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成員人數(shù)有_人A051他們分別包括（可多選）1. 爺爺奶奶或外公外婆2. 父親3. 母親4. 繼父（后爸）5. 繼母（后媽）6. 兄弟姐妹7. 其他A06你每天的刷牙習(xí)慣是？1. 早晚刷牙 2. 早晨

2、刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶爾或從不刷牙A07最近兩周內(nèi)，你是否因生病請假？1. 是，共_天 2. 不是A08過去一年內(nèi)，你是否因生病休學(xué)？1. 是 2. 不是B、飲食、運(yùn)動行為（回顧過去一周的情況）調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)B01你喝過幾次含糖飲料？（如可樂、冰紅茶、果粒橙、營養(yǎng)快線等）1. 從來不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02你吃過幾次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜湯等）1. 從來不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B03你吃過幾次油炸食物？（如油條、油餅、炸薯?xiàng)l、炸雞翅等）1. 從來不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04你吃過幾次新鮮水果（不包括水果罐頭）

3、？1. 從來不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05你吃過幾次蔬菜？（生熟均算，XX沙拉、生吃、烹飪等）1. 從來不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？天天吃有時吃從來不吃B07你有幾天可以做到每天中高強(qiáng)度運(yùn)動時間累計(jì)至少60分鐘及以上？（中高強(qiáng)度運(yùn)動是指讓你氣喘吁吁或者心跳加快的運(yùn)動。如跑步、籃球、足球、游泳、健身房內(nèi)跳健身操、搬重物等）1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天B08你現(xiàn)在平均每星期上幾節(jié)體育課？1. 0節(jié) 2. 1節(jié) 3. 2節(jié) 4. 3節(jié) 5.

4、 4節(jié) 6. 5節(jié)及以上C、欺凌相關(guān)行為調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)C01在過去30天里，你有沒有在校園或校園周邊受到過以下何種形式的欺凌？C011被惡意取笑1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常C012被索要財(cái)物1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常C013被有意排斥在集體活動之外或被孤立1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常C014被威脅、恐嚇1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常C015被打、踢、推、擠或關(guān)在屋里1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常C016因?yàn)樯眢w缺陷或長相而被取笑1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常C02現(xiàn)在你是否會被家長打罵？1. 沒有 2. 有時 3. 經(jīng)常D、吸煙、飲酒行為調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)D01你是否吸過煙，即使只吸過一兩口？1. 是 2. 否 跳轉(zhuǎn)到D03D02過去30天里，你吸過煙嗎？1.沒有2. 吸過，過去30天里吸過 天D03過去7天里，曾在下面場合見到過有人吸煙嗎？沒見過有人吸煙家里學(xué)校其他公共場合D04你是否喝過一整杯酒？（相當(dāng)于一聽啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黃酒）1. 是，第一次嘗試喝酒的年齡 歲2. 否E、青春期健康教育調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)E01