1、肝臟疾病(Liver Diseases)肝臟外科大家-吳孟超院士肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器重約12001500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺妫蟛糠峙c膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈靜脈系統(tǒng)門靜脈系

2、統(tǒng): 被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道肝裂肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)將肝分為8段：尾狀葉為段左外葉為、段左內(nèi)葉為段右前葉為、段右后葉為、段肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細胞索肝竇Kupffer細胞肝臟血液供應(yīng)肝動脈:2530,供氧量4060門靜脈:7075肝臟生理代謝功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物

3、實驗將正常肝切除7080，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長到將近原來的重量人體一般認為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應(yīng)超過1020分鐘肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別 阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫病史 有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀 起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征 肝大顯著 肝大不顯著膿腫 較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液 巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查 找到阿米巴滋

4、養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見細菌 血象 白細胞可增加 白細胞明顯增加糞便檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)體 無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療 抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進入肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細菌循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，細菌可直接經(jīng)傷口進入肝臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大有大量出汗

5、、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力實驗室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液鑒別診斷阿米巴肝膿腫 肝癌右膈下膿腫 膽道感染治 療原則：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，

6、可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素手術(shù)治療大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)切口 穿刺 分開 引流較大肝膿腫的處理對口引流 灌注沖洗 經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離 顯露膿腫手術(shù)治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良

7、性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于4049歲年齡組男女根據(jù)中國惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān)大體類型結(jié)節(jié)型最常見，且多伴有肝硬變巨塊型由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少 伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別組織病理分類肝細胞型（91.5）膽管細胞型混合型轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散極易侵犯門靜脈分支，引起門 靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移肺骨腦淋巴轉(zhuǎn)移

8、肝門淋巴結(jié)胰周腹膜后 主動脈旁鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延向橫膈及附近臟器腹腔種植少見臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升其

9、他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現(xiàn)并發(fā)癥肝性昏迷 癌腫破裂出血繼發(fā)感染 上消化道出血 診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測影像學(xué)檢查： B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定 血液酶學(xué)及其他腫瘤標記物檢查血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達90以上，可用于普查定量500g/L，應(yīng)考慮為肝細胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，血液酶學(xué)及腫瘤標記物

10、檢查-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷新型肝癌腫瘤標志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷 GP73是存在于細胞高爾基體的一種跨膜蛋白，存在于正常人體的肝組織細胞中。GP73主要由膽管上皮細胞表達，肝細胞表達很少甚至不表達。當肝細胞受到病毒感染時，可出現(xiàn)GP73高表達。經(jīng)過繼續(xù)深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)無論是由何種原因引起的肝病，患者的GP73水平均顯著上調(diào)。肝癌組患者的血清GP73水平顯著增高(P增多0.43)。依據(jù)GP73診斷肝癌的敏感性為76.9%，特異性達到92.79%。定位診斷超聲檢查 放射性核素肝

11、掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查剖腹探查超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達84，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法放射性核素肝掃描陽性符合率為8590直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計算機體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨12cm病變圖象第一幅為pet圖象，第二幅為ct圖象，第三幅為pet及ct的融合圖象。 膽囊多發(fā)高密度結(jié)石影 右腎多發(fā)高密度結(jié)石影，最大大小約1.9cmx1.6cm 左腎見兩個囊性低密度影，下極最大，

12、大小約6.8cmx6.3cm，ct值為7.3hu，pet于相應(yīng)部位見放射性攝取減低 CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分辨率診，斷符合率可達90有助于鑒別血管瘤費用昂貴選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對2.0cm的小肝癌其陽性率可達90最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法核磁共振成像診斷價值與CT相仿費用昂貴CT巨塊型肝癌增強CT巨塊型肝癌CT結(jié)節(jié)型肝癌CT彌漫型肝癌MRI巨塊型肝癌肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝

13、包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治 療早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療綜合治療 根據(jù)不同病情選擇個體化放案是提高療效的關(guān)鍵積極手術(shù) 手術(shù)切除仍是最有效的治療方法方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI（一）肝癌的治療方法及其選擇外科： 手術(shù)切除(肝切除術(shù)) 肝動脈結(jié)扎(HAL) 肝動脈化療栓塞(HAE) 肝動脈化療泵置入(DDS) 微波、激光、射頻、冷凍 肝移植非外科：經(jīng)皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、 TACE) 經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI) 經(jīng)皮多極射頻和微波固化 超聲聚焦 放療 全身化療 免疫和生物治療 中醫(yī)中藥手術(shù)治療適應(yīng)癥癌腫局限，未超過半肝無嚴重肝

14、硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴重損害者手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀術(shù)式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果術(shù)式： 根治性切除 規(guī)則性切除 肝段切除 姑息性切除療效：5年生存率 16.0% (70年代以前) 36.1% (80年

15、代以后)小結(jié)肝 癌 發(fā) 病 我 國 高肝 炎 黃 水 是 禍 苗高 危 人 群 早 期 找定 期 甲 胎 加 B 超手 術(shù) 酒 精 和 栓 療早 期 綜 合 方 見 效繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部內(nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝肝轉(zhuǎn)移癌CT所見轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強可出現(xiàn)牛眼征，環(huán)形增強。幾乎不形成門脈瘤栓。診 斷有肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀部分病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩血清-FP測定多為陰性預(yù) 后病變轉(zhuǎn)移到

16、肝，其原發(fā)癌腫已屬晚期一般多已不能手術(shù)切除預(yù)后較差手術(shù)治療孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，原發(fā)癌灶又可以切除時，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)癌同期或二期手術(shù)切除原發(fā)灶切除一定時期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無其他部位轉(zhuǎn)移，也可手術(shù)切除不能切除的繼發(fā)性肝癌治療肝動脈結(jié)扎術(shù)或肝動脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動脈灌注化療肝動脈栓塞術(shù)全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等肝良性腫瘤臨床上少見如肝細胞腺瘤較常見的是海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤病程長，常見于中年患者多為單發(fā)，也可多發(fā)左、右肝的發(fā)生率大致相等腫瘤生長緩慢達數(shù)年臨床表現(xiàn)瘤體較小時無任何臨床癥狀增大后表現(xiàn)為肝腫大或壓迫癥狀，引起上

17、腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等體檢：表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感壓縮感診斷臨床表現(xiàn)B型超聲肝動脈造影CT放射性核索掃描MRI肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強表現(xiàn)為(1)動脈期均勻強化,強化程度與主動脈密度相近,門脈期延遲期 始終高于肝實質(zhì)(2)動脈期周邊強化逐漸向中心擴展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動脈期瘤體無強化, 門脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強,填充緩慢 手術(shù)治療肝部分切除或肝葉切除術(shù)直徑小于15cm者，可采用血管瘤捆扎術(shù)病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞，或術(shù)后加放療肝海綿狀血管瘤并發(fā)癥最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血常可導(dǎo)致死亡肝 囊 腫 肝囊腫的分類非寄生蟲性

18、肝囊腫：單發(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲性肝囊腫（如肝棘球蚴病）肝囊腫的診斷影像學(xué)檢查： 1.非寄生蟲性肝囊腫 2.肝細粒棘球蚴病(肝包蟲病) X線檢查:大的包蟲囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。 B超、CT、MRI與X線檢查有類似發(fā)現(xiàn)，對母子 囊型可見有囊中子囊征象。包蟲囊液皮內(nèi)試驗陽性肝囊腫 CT平掃病例分析 患者，男，55 歲。1 個月前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫以下午最高，波動在37 一39 之間。伴右上腹脹痛不適，休息后能夠稍緩解。伴有食欲減退，無惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚黃染、咳嗽及咳痰等癥狀。曾在當?shù)蒯t(yī)院行B 超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉低回聲占位，部分呈無阿聲區(qū)，穿刺抽出咖啡色液體，考慮為阿米巴性肝膿腫，但送檢標本中未檢出阿米巴滋養(yǎng)體，給予抗炎治療（具體不詳），效果不佳，遂來我院就診。門診查AFP 47 . 6ng/nl , B 超檢查考慮肝臟惡性腫瘤的可能性大，以肝癌收人院。自發(fā)病來，患者感乏力，近1 個月體重減輕約skg 大、小便正常。既往有“乙型肝炎”病史2 余年。平時服用保護肝臟功能藥物。 查體：T 38 ，P 78 次分，R 22 次分，即140 / 80 Hg 。神志清楚，營養(yǎng)中等，自主體位，慢性肝病面容，皮膚粘膜無黃染、出血點及皮疹，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，可見肝掌，無蜘蛛痣，心肺無