1、 深靜脈血栓合并肺栓塞病人的護理 患者張某，男，59歲，農民，因“右下肢腫脹伴意識模糊三天，少尿二天”于2010年10月11日12：00入院。兩月前有腦垂體瘤手術史，術后長期臥床，有尿崩，三天前無明顯誘因下出現右下肢腫脹，并突發意識模糊，呼吸困難，全身濕冷，BP測不出，來我院就診。第二天轉上級醫院診治，外院CT:雙下肺感染，左腎占位？因費用問題再次轉入我院。 查體：患者意識模糊，呼之能睜眼，雙側瞳孔不等大，左側0.25cm，對光反射靈敏，右側0.3cm對光反射遲鈍，球結膜水腫。右頸內靜脈置管在位，自主呼吸平穩，T36.6，P102次/分，R20次/分，BP136/87mmHg。Spo299%。

2、保留導尿通暢，尿色深黃。右下肢腫脹明顯，髕骨上2cm周徑51cm,肢端溫暖，足背動脈未捫及，左側髕骨上2cm周徑38cm。 輔助檢查：胸腹部CT（外院）：兩下肺感染，兩側胸腔積液，膽囊炎，左腎盂擴張。血氣分析：PH7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE-4.4mmol/l。 WBC：14.85（4-10） NE%：91.8（50-70） HB：88g/L（120-160） BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/L CR：714.6(50-130)umol/L 血電解質：K3.14 初步診斷

3、：急性腎衰，右下肢深靜脈血栓，肺動脈栓塞，垂體瘤術后，肺部感染。 給予告病危，監測生命體征，吸氧，抗感染，利尿，鼻飼流質，保護胃腸黏膜，化痰，改善腎灌注，止瀉，保肝退黃，補液，CRRT治療，完善各項檢查，右下肢制動,注意右下肢血運。 護理計劃 1）10-11 水 電解質 酸堿平衡紊亂：與腎功能損害有關。 目標：住院期間水電解質酸堿平衡紊亂得到糾正。 措施：控制輸液速度，觀察利尿劑的效果，采集血標本，觀察電解質的變化。鼻飼流質中限制鈉和鉀，熟悉藥物的應用，避免使用腎毒性藥物。 評價：10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L 10-13 血電解質示K3.61mmol/L

4、10-13 24h尿量 730 ml。2）10-11 體液過多：與腎功能受損，高分解代謝內生水增多有關目標：三天內患者的液體達到出入平衡。措施：控制輸液速度和輸液量，遵醫囑使用利尿劑，并觀察療效， 記每小時尿量和24小時出入量， 行CRRT治療期間，嚴格掌握出入平衡。評價：10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天轉內科繼續治療。 3）10-11疼痛：與肢體高度腫脹有關 目標：三天患者疼痛減輕 措施：抬高患肢30，使患肢高于心臟20-30cm，利于靜脈回流，禁止按摩活動患肢。避免擠壓，碰撞患肢。每班測量雙下肢周徑并記錄，觀察患肢腫脹的消長情況。 評價：1-14翻身時患者仍表現出痛苦貌，保

5、護性的用手撫摸患肢，繼續予制動。6）10-11營養失調：與攝入量少，消耗增加有關 目標：患者住院期間體重未明顯減輕，血漿白蛋白維持在正常范圍，貧血得以糾正。 措施：放置胃管，給予優質低蛋白，無鹽低磷，高糖，高維生素飲食。監測血漿白蛋白,血紅蛋白水平。評價：10-13患者未明顯消瘦，血漿白蛋白22.2 g/l. 血紅蛋白77g/l. 7）10-13體溫高于正常：與感染有關。 目標：兩天內體溫恢復正常。 措施：嚴格無菌操作，頸內靜脈置管換藥，股靜脈置管換藥，嚴格按照規程執行，口護,尿道口消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行感染。翻身拍背，霧化吸入，防止墜積性肺炎。發熱時給予溫水擦浴，減少蓋被，冰

6、袋冷敷等。 監測體溫q4h,定時通風，蓋被適當，避免受涼。評價：10-14 14：00T37.2。8）10-11皮膚完整性受損的可能：與長期臥床；肢體水腫，缺血，缺氧；頻繁糞便刺激有關。 目標：患者住院期間未發生皮膚破損。 措施：臥氣墊床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持皮膚清潔；患肢制動但避免受壓，觀察患肢皮溫，血運，皮膚張力；及時清洗糞便，肛周予消毒涂藥保護. 評價：10-12患者肛周皮膚發紅，予紅外線燈照射。10-13患者肛周皮膚發紅伴點狀破潰，繼續給予上述處理。10-14患者肛周皮膚破潰較前好轉，今轉內科治療，與內科護士交接班。 6癥狀性（ DVT ）臨床特點 （1）存在易感因素 （2

7、）起病較急，患肢腫脹，發硬，靜脈走行區明顯疼痛，活動后加重，偶有發熱，心率加快。 （3）血栓部位壓痛，沿血管走行區可捫及索狀物，血栓遠端肢體腫脹，皮膚青紫或暗紅，皮溫降低，足背動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽，血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢，臀部，下腹和外生殖器均明顯水腫。 （4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能障礙，出現靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹，稱深靜脈血栓形成后綜合征。 7深靜脈血栓形成的治療，急性期治療目的在于預防肺栓，減輕血栓后 并發癥，緩解癥狀。治療以抗凝或溶栓等非手術療法為主，輔以介入及手術等治療。 1）、 抗凝療法：作為基礎治療，抗凝治療有助于防止新的血栓形成和漫延擴展，可降

8、低復發率。臨床上常用抗凝劑有肝素，成人每日用量為25000 U（約1000 U小時），持續7-10天。用藥期間，需監測活化部分凝血時間（APTT）。華法令于應用肝素后4天，同時開始服用，首次劑量加倍，以后逐減，持續服用36個月時間。需監測凝血酶原時間（PT）延長到正常對照值的1.5-2.5倍。新型抗凝藥物，LMWH能夠替代普通肝素，使用方便，安全，不需要監測血液凝血指標。 2）、 溶栓療法：早期應用溶栓藥物，可使肺動脈內血栓溶解，改善肺組織血液灌注，降低肺循環阻力和肺動脈壓力，改善右心功能；溶解深靜脈系統血栓，可減少栓子來源，降低復發率和病死率。制劑包括尿激酶和重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)。尿激酶一般首次沖擊劑量為4400 IUKg，10分鐘內靜脈輸注，維持劑量為4400 IUKg，12-24小時靜脈滴注。rt-PA是最新一代溶栓藥，劑量為100mg 于2小時內靜脈滴注，臨床見效快。 1一般護理 臥床休息DVT發病12周內最不穩定，栓子極易脫落。急性期患者應絕對臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體過多活動及腹壓過高，引起血栓脫落。臥床期間，注意換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發生。 2 患肢護理 抬高患肢30，使患肢高于心臟水平