危重患者的早期識別和處理肝胃病區趙亞2016年5月23日1危重患者的早期識別和處理肝胃病區趙亞1認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要內容Content早期識別危重患者的重要性重癥患者的轉運2認識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”44危重患者識別和處理患者，女性，73歲，左肺癌術后放化療后，一周。大便后出現心累、氣緊。護士通知值班醫生。正在輸液，氨基酸術后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細胞、血小板治療。訴左季肋部不適，氣緊。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，雙肺呼吸音清，腹軟，四肢活動。4小時后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸困難。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小時后轉入ICU36小時后死亡5危重患者識別和處理患者，女性，73歲，左肺癌術后放化療后，危重患者識別和處理患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，出院2周，患者呼吸困難就診，4小時后轉入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，軀干皮膚大片瘀紫…….8小時后患者死亡6危重患者識別和處理患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術后化療后，危重患者識別和處理患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部轉入ICU，轉運前患者在病房意識清楚，轉運途中患者持續面罩吸氧，由醫務人員護送轉運，至ICU時，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復蘇、氣管插管后心跳恢復

積極治療3天后，家屬放棄治療，患者死亡7危重患者識別和處理患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭普通疾病的醫學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行8普通疾病的醫學診治模式：按一定的順序來進行診療順序？診斷治療時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命提高醫院的信譽避免醫療糾紛，增強自我保護病人醫護醫院早期識別危重患者的重要性9時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命提高醫院的危重患者識別和處理危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當的治療有可能恢復臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。10危重患者識別和處理危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人危58%入住ICU1小時內行氣管插管。34%入住ICU時有休克表現。25%在轉運過程中無相應吸氧等措施。死亡率超過30%危重患者識別和處理1158%入住ICU1小時內行氣管插管。危重患者識別和處理1認識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發生的病情變化，只有病情變化后，突然發現沒有突然發生，只有突然發現存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現出強烈、明顯的臨床反應。心律失常、呼吸異常反應了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當時的疾病進程和生理狀態。12認識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發生的病情變化，只有病情危重患者識別和處理多數病人在病情變化，發生“威脅生命的緊急狀況”前數小時甚至數天就有生命體征和生化指標的改變。觀察：1.神志情況2.面色如何3.氧飽和度多少4.心電圖顯示如何5.血壓多少6.詢問病史及近數周病情等13危重患者識別和處理多數病人在病情變化，發生“威脅生命的緊急狀腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒癥危重患者識別和處理14腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙有效血容量減少、組織灌體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚

黏膜生命八征15體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚黏膜生命八征15危重患者識別和處理

呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。可以表現為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規對患者進行全面的評估。16危重患者識別和處理呼吸異常是最敏感的生命指征可以表現為專業的ICU醫生，改良早期危險評分目的：發現威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態警醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應解決方案17專業的ICU醫生，改良早期危險評分項目0分1分2分3分收縮壓常規檢查血氣分析血糖血常規，肝腎功電解質，凝血圖胸片18常規檢查血氣分析血常規，肝腎功電解質，凝血圖18危重患者的初始評估和早期治療19危重患者的初始評估和早期治療19危重患者識別和處理早期征象晚期征象心血管外周循環差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降>2分GCS≤8或對語言無反應尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg20危重患者識別和處理早期征象晚期征象心血管外周循環差；心臟驟停危重患者識別和處理判斷ABCDE，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項不穩定，需優先處理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

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5:117–12121危重患者識別和處理判斷ABCDE，支持ABC金科玉律ABCD危重患者識別和處理IntJGenMed.

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5:117–12122危重患者識別和處理IntJGenMed.

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危重患者識別和處理循環衰竭原因呼吸是否急促氣道是否通暢1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫23危重患者識別和處理循環呼吸氣道是否通暢1.喉頭危重患者識別和處理最重要的專業思路與對策最基本的五項急救首要措施24危重患者識別和處理最重要的專業思路與對策最基本的五項急救首要危重患者識別和處理判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”25危重患者識別和處理判斷但暫不診斷對癥救危重患者識別和處理病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！26危重患者識別和處理病因治療確定診斷搶救

黃金時間26危重患者識別和處理體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導管或面罩27危重患者識別和處理體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持危重患者識別和處理呼吸困難---

適宜的體位立即開放氣道給予有效的吸氧大出血---

立即徹底止血建立有效通道快速補液擴容心悸---

端坐體位有效吸氧建立有效通道昏迷---

開放氣道有效吸氧建立有效通道瀕死狀態---

立即呼救仰臥位盡快徒手心肺復蘇

電擊除顫藥物除顫28危重患者識別和處理呼吸困難---適宜的體位立即開放危重患者識別和處理面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量>10to12L/min無氧氣儲氣袋--O2濃度50%接氧氣儲氣袋—O2濃度100%氣囊/球體單向閥

鴨嘴閥

出氣閥進氣閥29危重患者識別和處理面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量危重患者識別和處理案例分析：男，68歲，結腸癌術后5天，早晨醫生查房發現患者呼之不應，呈昏迷狀急診轉入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：3.9-6.1mmol/L

餐后1小時：7.8-9.0mmol/L

餐后2小時：3.9-7.8mmol/L

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮監測的必要性防止酮癥酸中毒30危重患者識別和處理案例分析：男，68歲，結腸癌術后5天，早晨危重患者的轉運31危重患者的轉運31危重患者識別和處理循環系統低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心率失常呼吸系統低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞中樞神經系統顱內壓增高、煩躁、抽搐其它骨折、出血通氣設備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設備藥物不夠，電池不足靜脈通道斷開，長度不足，堵塞“輸液架出現問題”監護儀功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落其它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源轉運前未測生命體征未進行權衡及意外評估未提前通知相關科室做好充接收準備轉運前未作好充分的準備工作運送方法不當，出現病情變化不能及時發現和處理32危重患者識別和處理循環系統低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心危重患者識別和處理1.心跳、呼吸停止2.緊急插管指征，但未插管3.血液動力學極其不穩定33危重患者識別和處理1.心跳、呼吸停止33危重患者識別和處理決策與知情同意護送人員設備轉運前的準備監測與治療轉運交接34危重患者識別和處理決策與知情同意34危重患者識別和處理與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。院內轉運由主管醫師決定。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知，獲取患者或家屬的知情同意并簽字。35危重患者識別和處理與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。3危重患者識別和處理接受過專業訓練，具備重癥患者轉運能力的醫務人員實施．并根據轉運的具體情況選擇恰當的轉運人員轉運人員至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據病情需要配備醫師或其他專業人員(如呼吸治療師、普通護士等)病情不穩定的患者，必須由1名醫師參與轉運；病情穩定的重癥患者，可以由受過專門訓練的護士完成36危重患者識別和處理接受過專業訓練，具備重癥患者轉運能力的醫務危重患者識別和處理建立最低要求的轉運設備及藥物1.監護設備：包括心電、血壓、Spo22.除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機、吸引器、微泵儀。3.氧氣供應足夠全程所需并富余30min以上。病情不穩定患者，盡量選用氧氣鋼瓶，而不要選擇氧氣枕。4.藥物：常用復蘇、鎮痛及鎮靜藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應、支氣管痙攣、抽搐的藥物，充足的液體等37危重患者識別和處理建立最低要求的轉運設備及藥物37危重患者識別和處理38危重患者識別和處理38危重患者識別和處理A評估患者的氣道安全性B患者呼吸狀態C轉運前應保持兩條通暢的靜脈通路

低血容量患者難以耐受轉運控制活動性出血、液體復蘇，血管活性藥物，待血流動力學基本穩定后方可轉運。39危重