1、2020年急性胸痛的診斷和處理流程(精選)2020年急性胸痛的診斷和處理流程(精選)急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%20-30%。病情復雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內(nèi)危及生命。2急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%20-30%。4 急診科醫(yī)生的任務對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處理。首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。3 急診科醫(yī)生的任務5急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓

2、塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深4急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹淺深6急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂5急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征7急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3

3、6急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，對危及生急性胸痛的診斷與處理流程79首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征.8首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病立即建立靜脈通路、心評估胸痛評估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識別STEMI）心肌損傷標志物（識別ACS）9評估胸痛評估11病史1、年齡與性別2、疼痛的部位3、疼痛的性質(zhì)4、疼痛的時間及影響因素、緩解因素5、疼痛的伴隨癥狀6、既往史非常重要！10病史1、年齡與性別非常重要！12

4、體征1、生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3、頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置4、胸廓：單側隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7、腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))8、下肢：單側腫脹11體征13診斷是否明確？經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。12診斷是否明確？14ACS的急診處理流程1315 STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質(zhì)量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分

5、鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠實施PCI的醫(yī)院，則60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南14 STEMI急診處理16STEMI的急診處理吸氧（SaO294%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復擴血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉運至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉運的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）盡可能降低再灌注治

6、療時間，挽救生命，改善預后15STEMI的急診處理吸氧（SaO2100次/分1.5深靜脈血栓臨床體征3臨床判斷PE外的其他診斷選擇3臨床概率（3級）低0-1中2-6高7Wells評分表20肺栓塞的診斷變量分數(shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史2008ESC肺栓塞危險分層肺栓塞相關早期死亡風險危險分層指標休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功能不全/損傷即可分類到高風險PE相關早期死亡率。212008ESC肺栓塞危險分層肺栓塞相關早期死亡風險危險分層指可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺

7、栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT 進一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療22可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是 超聲心動圖 右心負荷 增強CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除23可疑高危急

8、性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，迅速進展為MODS。X線胸片：90%均有一側或雙側液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應立即手術。24自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下26張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側胸部飽滿， 肋間隙

9、增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。25張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。2628對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者， 須重復6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常,請按UA/NSTEMI流程處理。27對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者， 須重復6h后心電圖或肌鈣如果患者就診后間隔6h或胸痛后

10、6-12h心電圖無 ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風險為低危或中危，建議患者心臟負荷試驗or冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復發(fā)重新評估。2830胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進入相應的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對病因的處理急診胸痛處理流程圖29胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進入相應case患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時”由120急救送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙

11、肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對稱，無浮腫。EKG：竇性心動過速105次/分，ST-T改變。心肌酶譜：未見異常30case患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時”由1急診思維患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷依據(jù)不足，需動態(tài)監(jiān)測EKG、心肌酶，同時需除外其他可能的高危胸痛如主動脈夾層。予靜滴硝酸甘油10mg，同時聯(lián)系胸部增強CT檢查。10分鐘后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110次/分，全身冷汗，面色蒼白。立即停硝酸甘油，再次查體發(fā)現(xiàn)患者腹部壓痛，腹肌稍緊張，予床邊B超檢查。31急診思維33結論：肝癌破裂胸痛，還需警惕臨近腹腔臟器疾病！3234333