1、無創正壓通氣（NIV/NPPV/NIPPV）慣用模式與參數調整王煥勤鄭州大學第一從屬醫院呼吸科第1頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整一、關于無創正壓通氣二、無創正壓通氣慣用模式三、無創正壓通氣慣用參數調整四、無創正壓通氣兩類常見問題與參數調整五、臨床常見疾病無創正壓通氣參數設置六、無創正壓通氣療效判斷與撤離過程中參數調整第2頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整一、關于無創正壓通氣第3頁無創正壓通氣病理生理學效應無創正壓通氣（NIV/NPPV/NIPPV）是相對于有創通氣而言，指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）而采取非侵入氣道方式所進行機械通氣。當前無創通氣主要是指經口/鼻面罩實施無創正壓機械通

2、氣（NIPPV）。無創正壓通氣主要病理生理學效應對換氣影響：增加PaO2或SpO2對通氣影響：降低PaCO2心肺交互作用：降低心臟前負荷和后負荷呼吸機相關性肺損傷（VLI）和感染等第4頁基礎疾病依據級別提議COPDA推薦哮喘C選取輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選取ALI/ARDSC選取免疫抑制患者A推薦手術后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選取輔助纖支鏡檢驗B指南NPPV在不一樣疾病中推薦級別第5頁心跳呼吸驟停缺乏氣道保護能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻NPPV禁忌證第6頁無法配合

3、NPPV擔心、不合作或精神疾病嚴重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術、腸梗阻合并嚴重肺外臟器功效不全消化道大出血、血流動力學難以維持NPPV相對禁忌證第7頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整二、無創正壓通氣慣用模式第8頁慣用無創正壓通氣模式S：自主呼吸模式 S/T：自主呼吸/時間控制模式 T：時間控制模式 CPAP：連續氣道正壓通氣模式 PCV：壓力控制模式AVAPS:平均容量確保壓力支持模式 病人呼吸機Spontaneous Triggering(Assist)Spontaneous/Timed /(Assist/Control)Timed triggering(controlled)第9頁S

4、(Spontaneous自主呼吸模式)壓力時間患者自主吸氣觸發S模式S模式病人有自主呼吸且能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機僅提供吸氣正壓IPAP和呼氣正壓EPAP，病人自主控制吸/呼比（吸氣時間）和呼吸頻率相當于有創PSV+PEEP用于自主呼吸良好病人第10頁T(Timed時間控制模式)TT病人無自主呼吸或有自主呼吸但不能自主觸發呼吸機送氣呼吸機完全控制病人呼吸機器提供IPAP、EPAP、Ti、BPM相當于PCV-C第11頁S/T（BiPAP雙水平氣道正壓）當病人呼吸周期小于后備通氣頻率對應周期時，為S模式；當病人呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用

5、于各種病人第12頁S/T主要特點主要特點：允許自主呼吸觸發有后備頻率，有最低通氣確保可增加潮氣量第13頁CPAP(連續氣道正壓通氣)特點：在自主呼吸條件下, 整個呼吸周期內(吸氣及呼氣期間) 氣道保持正壓患者完成全部呼吸功不增加通氣量tPCPAP自主呼吸第14頁CPAP(連續氣道正壓通氣)作用：增加FRC，預防肺泡塌陷改進肺靜態順應性降低氣道阻力等普通適合用于OSAS肺水腫第15頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整三、無創正壓通氣慣用參數調整第16頁無創正壓通氣慣用參數吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（Rise Time）吸氣時間/呼氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（

6、BPM）氧濃度（FiO2）第17頁IPAP (吸氣相氣道正壓) IPAP代表吸氣相輸出壓力，是呼吸機在病人或機器吸氣觸發后輸送高壓相壓力。 作用：IPAP值越高表示呼吸機輸出呼吸功越高，對病人支持越大，降低呼吸做功，提升通氣量水平，降低二氧化碳分壓。TTIPAP大小第18頁怎樣調整IPAP?標準：IPAP從4-8cmH2O開始設置，5-20min內增至適當治療水平，IPAP慣用范圍8-25cmH2O當IPAP超出25cmH2O時，可能造成胃腸脹氣或其它副作用 第19頁怎樣調整IPAP?IPAP應逐步升高，使病人能夠適應（尤其是首次接收無創正壓通氣病人），直到抵達滿意通氣效果或患者能耐受水平臨床

7、癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參加降低通氣和氧合改進,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低沒有出現顯著副作用如心血管系統抑制，血壓下降、心率加緊等第20頁EPAP (呼氣相氣道正壓)EPAP 是呼吸機在病人或機器呼氣切換后維持輸送低相壓力。TTEPAP大小第21頁EPAP (呼氣相氣道正壓)作用：EPAP相當于PEEP含有增加功效殘氣量、復張肺泡、改進V/Q失調，增加氧合作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）PEEPi80%值EPAP能夠反抗內源性PEEP(COPD和哮喘患者）恰當EPAP可正確影響血液動力學（急性心源性肺水腫）或過高EPAP抑制心血管系統（心率加緊，血壓下降）第22

8、頁怎樣調整EPAP?普通EPAP從4cmH2O開始調起，EPAP慣用范圍4-6cmH2O低氧性呼吸衰竭（型呼衰）能夠到達4-12cmH2OEPAP表示呼氣相輸出壓力和流速,該值越高，呼氣時相對面罩和管路里CO2去除越潔凈，重復呼吸越少。 普通EPAP到達4cmH2O即能夠有效去除面罩和管路里CO2第23頁BPM：怎樣調整呼吸頻率?在T模式（相當于壓力控制通氣）下設定呼吸頻率是實際呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設定：12-20次/分在S/T模式下，設定呼吸頻率為后備頻率，相當于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了確保最低通氣需要，普通提議10-20次/分第24頁PS（雙水平無創呼吸機支持壓力）

9、PS壓力支持是指在病人吸氣過程中呼吸機對其幫助壓力大小同一個病人，PS壓力支持越大其取得潮氣量也越大常規認為PS數值普通要大于或等于5cmH2O，睡眠呼吸暫停疾病患者例外PS數值計算=IPAP-EPAP舉例：IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS第25頁PS與潮氣量（VT）潮氣量 =病人努力+支持壓力（PS）-（彈性阻力+氣道阻力） VT = (Effort+PS) -（Rels+Rres）無創呼吸機潮氣量監測普通為估算數值，僅做為臨床參考使用PS=+6PS=+12PS=+9750 850 1000第26頁Rise time（壓力上升時間）定

10、義： 觸發吸氣后壓力到達目標壓力速度目標： 提升舒適度 降低呼吸做功Rise time第27頁Rise time（壓力上升時間）正常壓力-時間曲線普通以2-3檔較適當，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功第28頁Rise time（壓力上升時間）壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功第29頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整四、無創正壓通氣兩類常見問題與參數調整第30頁PaCO2降低不顯著原因及處理可能原因處理壓力支持水平不合理調整壓力支持水平 嚴重面罩非有意漏氣檢驗面罩或更換管路連接，排氣通道是否通暢檢驗并做處理重復呼吸死腔過大更換鼻面罩或調整壓力第31頁PaO2連續不升高原

11、因及處理原因處理氧合不足適當提升EPAP分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強濕化保持氣道濕潤無創正壓通氣適應癥選擇不妥及時更換為有創通氣面罩或管路存在嚴重漏氣檢驗并處理第32頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整五、臨床常見疾病無創正壓通氣參數設置第33頁臨床常見疾病無創正壓通氣參數設置COPDCOPD合并OSAS（重合綜合征）心源性肺水腫(CPE)胸壁畸形或神經肌肉疾病胸部創傷第34頁NPPV治療AECOPD/穩定時COPDST模式IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分第35頁NPPV治療COPD

12、合并OSA（重合綜合征）白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分夜間：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O壓力上升時間：1-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分第36頁心源性肺水腫(CPE)首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2OST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分CPAP優點是無需人機同時，漏氣時不干擾呼吸機工作和不會造成人機

13、不一樣時，耐受性好，但輔助通氣效果較差存在有高碳酸血癥患者第37頁胸壁畸形或神經肌肉疾病ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-15次/分第38頁胸部創傷首選CPAP原因：胸部創傷造成多發性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷，均可造成呼吸困難和低氧血癥連枷胸對機體影響主要是造成胸壁穩定性下降，胸壁反常呼吸運動氣道內正壓能夠減輕吸氣過程中胸膜腔負壓改變幅度，維持胸壁穩定，有利于減輕反常呼吸，能夠改進氣促癥狀與氧合功效第39頁無創正壓通氣慣用模式與參數調整六、無創正壓通氣療效判斷與撤離過程中參數調整第40頁無創正壓通氣療效判斷1.起始治療時評定：起始治療后1-2h時評價NPPV是否起到輔助通氣作用： (1)臨床表現：氣促改進輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改進等 （2）血氣標準：PaCO2，pH和PaO2改進2.最終治療效果評定：最終評定指標通慣用氣管插管率和病死率第41頁無創正壓通氣撤離當前主要依據患者臨床癥狀及病情是否穩定改進撒除方法有：（1