1、2022/9/5安徽省鄉鎮衛生院衛生技術人員合理用藥知識培訓講義農村抗菌藥物的合理應用1主要內容：1.農村地區不合理應用抗菌藥物的現狀2.合理用藥的概念及調研指標3.抗菌藥物的臨床應用指導原則4.抗菌藥物的合理選用5.各類抗菌藥物的主要特點2一、農村地區不合理應用抗菌藥物的現狀抗生素濫用與細菌耐藥性的主要原因來自醫生因素（醫生在診斷、處方、 劑量、療程、給藥途徑 等方面的錯誤）來自患者因素（吃藥趕時髦，看廣告吃藥，不按醫囑用藥要求醫生用新藥，貴要等現象）我國農牧業中廣泛濫用抗菌藥物3不合理應用抗菌藥物的主要表現：選擇對病原體無效或療效不強的藥物藥物劑量不足或過大用于抗菌藥物對之無效的病毒感染細

2、菌產生耐藥性后繼續用藥產生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物給藥途徑或給藥間隔時間不當發生嚴重毒性或過敏反應時仍繼續用藥不適當的抗菌藥物聯合過分依賴抗菌藥物過早停藥或感染控制多日而不及時停藥無指證或指證不強的預防用藥4處方藥應為事宜的藥在事宜的時間以共眾能支付的價格保證藥物供應正確的調劑處方以準確的劑量，正確的方法和用藥日數服用藥物確保藥物安全有效1987年WHO提出合理用藥標準藥品正確無誤用藥指針事宜藥物的療效、安全性、適用性、使用價格對病人事宜劑量、用法與療程妥當用藥對象事宜，無禁忌癥，不良反應小藥品調配及供給病人的藥品信息準確無誤病人遵囑情況良好1997年修訂后的合理用藥標準二、合理應用

3、抗菌藥物的概念5 在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產物。抗生素合成類抗感染藥物Antiinfective drugs抗腫瘤藥物化學治療藥物Chemotherapy drugs抗病毒藥抗真菌藥抗微生物藥抗蠕蟲藥 治療各種病原體(病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等)抗菌藥物抗菌藥物的概念 指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預防細菌性感染的藥物。 抗菌素6合理用藥的調研指標處方指標住院用藥調研附加指標補充指標行政管理指標病人關懷指標合理用藥的調研指標7三、抗菌藥物臨床應用指導原則2004年10月，衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合頒布了抗菌藥物臨

4、床應用指導原則（簡稱指導原則）指導原則對指導我國臨床抗菌藥物的合理應用將產生深遠的影響：規范醫療機構的用藥行為提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應減緩細菌耐藥性的產生提高醫療質量和醫療安全行政干預技術干預8國家指導原則要求：各醫療機構制定抗菌藥物臨床應用實施細則建立健全本機構促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系管理辦法 進行“分級管理”醫院藥事管理委員行使日常管理職責醫師查房：應含有抗菌藥物應用內容；臨床藥師：要加強對臨床用藥的指導，參加查房，主動為臨床用藥服務，并向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。定期對臨床用藥情況進行監督

5、考核與科學評估。9非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低輕度與局部感染 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性嚴重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。分級管理原則10安徽省管理規范三線用藥目錄分 類一級（非限制使用抗菌藥物）青霉素類青霉素 卞星青霉素（注射劑） 氨芐西林（注射劑） 苯唑青霉素（注射劑） 阿莫西林 哌拉西林鈉（注射劑

6、 ）頭孢菌素頭孢氨芐 頭孢羥氨芐 頭孢唑林鈉（注射劑） 頭孢拉定 氨基糖苷類慶大霉素 卡那霉素 阿米卡星（注射劑） 新霉素（片劑） 氯霉素類氯霉素大環內酯類四環素（片劑） 土霉素（片劑） 多西環素（片劑 膠囊劑） 四環素類四環素（片劑） 土霉素（片劑） 多西環素（片劑 膠囊劑） 硝基米唑類 甲硝唑 硝基呋喃類呋喃妥因（片劑、膠囊劑） 呋喃唑酮（片劑、膠囊劑） 喹諾酮類吡哌酸（片劑、膠囊劑） 諾氟沙星（片劑、膠囊劑） 環丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 磺胺類磺胺嘧啶 復方磺胺甲惡唑 柳氮磺吡啶 磺胺嘧啶鋅（散劑、軟膏劑） 磺胺嘧啶銀（軟膏劑） 磺胺醋酰鈉 抗結核病藥類 異煙肼 對氨基水楊酸鈉 利福

7、平 利福定 乙胺丁醇（片劑、膠囊劑） 鏈霉素 吡嗪酰胺 抗真菌藥類 大蒜素 制霉素（片劑） 克霉唑 其他類小檗堿（片劑） 林可霉素 磷霉素 11分 類二級（限制使用抗菌藥物）青霉素類青霉素V（片劑、顆粒劑） 氯唑西林鈉（顆粒劑、注射劑） 阿洛西林鈉（注射劑 ） 美洛西林鈉（注射劑） 阿莫西林鈉-雙氯西林鈉（膠囊劑） 頭孢菌素頭孢硫咪 頭孢克洛（片劑、膠囊劑、顆粒劑） 頭孢美唑（注射劑） 頭孢呋辛鈉 頭孢西丁鈉（注射劑） 頭孢曲松鈉（注射劑） 頭孢哌酮鈉（注射劑） 頭孢他啶（注射劑） 拉氧頭孢鈉 頭孢唑肟 頭孢噻肟鈉（注射劑） 氨曲南（注射劑） 其它內酰胺類舒他西林 阿莫西林-克拉維酸鉀（片劑）

8、 替卡西林-克拉維酸鉀（注射劑） 哌拉西林鈉-三唑巴坦鈉（注射劑） 頭孢哌酮-舒巴坦鈉 氨基糖苷類妥布霉素 奈替米星 依替米星 大觀霉素 大環內酯類羅紅霉素（片劑、膠囊劑、顆粒劑） 克拉霉素（片劑、干混懸劑） 阿奇霉素（片劑、注射劑）吉他霉素 四環素類米諾環素（片劑、膠囊劑、顆粒劑） 抗結核病藥類 乙硫異煙胺 丙硫異煙胺 利福噴汀（片劑、膠囊劑） 利福布汀利福平-異煙肼 利福平-異煙肼-吡嗪酰胺 環絲氨酸磺胺類藥 甲氧芐啶 喹諾酮類洛美沙星 培氟沙星（注射劑） 加替沙星 司氟沙星 蘆氟沙星 氟羅沙星（注射劑） 硝基米唑類 替硝唑 奧硝唑 抗真菌類咪康唑 酮康唑（片劑、膠囊劑） 伊曲康唑（片劑、

9、膠囊劑） 氟康唑 氟胞嘧啶 特比萘芬其他類 克林霉素 多粘菌素 處方經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意 12三級（特殊使用抗菌藥物） 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 兩性霉素B 亞安培南-西司他丁鈉 美羅培南 帕尼培南-倍他米隆（注射劑）頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢克定 莫西沙星 處方經具有高級專業技術職務任職資格的醫師同意 13抗菌藥物應用的指征及科學選用 治療性用藥指征 1 初步診斷為細菌性感染者，根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果2 確診為細菌性感染者，經病原檢查3 由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物

10、所致的感染14四、 抗菌藥物的合理選擇1.根據藥效學選擇2.根據藥動學選擇3.根據不良反應選擇4.不同人群的選擇5.其他：藥代動力學/藥效動力學參數等抗菌藥物的臨床選擇15合理用藥關鍵所在： “盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物” 要求“有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可根據病情需要開展藥敏工作”。 藥敏結果與臨床療效符合率在80%左右首先盡早查明感染病原，針對性用藥根據藥效學選擇16 品種選擇肺部感染 ：肺炎球菌、流感桿菌，繼發感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統感染

11、：約80為大腸埃希菌女性生殖系統感染：鏈球菌或厭氧菌腸道感染：大腸、沙門氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴散到骨、關節的感染：金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物17抗菌藥物臨床應用預警機制細菌耐藥率75%細菌耐藥率50%細菌耐藥率40%細菌耐藥率30%應將預警信息及時通報有關醫療機構和醫務人員應該慎重經驗用藥應該參照藥敏試驗結果用藥應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用18聯合用藥的適應證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴重創傷并發的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感

12、染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴重感染：先聯合用藥，待確診后再調整用藥3.需長程治療但易產生耐藥性的感染：如結核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：中樞神經系統19繁殖期殺菌劑 -內酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑 大環內酯類、四環素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類抗菌藥物對微生物作用方式聯合用藥結果：+協同 +拮抗 + 相加或無關 +相加或協同 +無關或相加 +相加20 各種感染性疾病的病原、病理改變不同，各種抗菌藥物的藥學

13、參數不一，應綜合制定給藥方案 包括：品種選擇給藥劑量給藥次數給藥途徑用藥療程聯合用藥 根據藥代動力學選用21給藥劑量1 治療重癥感染劑量宜較大(劑量高限) 如敗血癥、感染性心內膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）2 治療單純性下尿路感染較小劑量(劑量低限) 多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度給藥次數 根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥給藥間隔以藥物的34個t1/2為宜內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥 氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外) 臨床藥理學重要理論22給藥途徑輕癥感染po重癥感染、全身性感染iv+po3 避免局部應用抗菌藥物 易

14、引起過敏反應或導致耐藥菌產生 用藥療程1 一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時2 嚴重感染：敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結核病等 需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。 23四、根據不良反應選用抗菌藥物的不良反應可分為A型和B型類型A型B型分類毒性反應、激發反應、副作用變態反應、特異性反應劑量相關性有無發現時間多在上市前多在上市后發生頻率常見少見死亡率低高給藥方案調整減量或停藥停藥（A、B型不良反應的特點）24抗菌藥物的不良反應抗菌藥物過敏反應肝毒性腎毒性血液毒性神經毒性青霉素+頭孢菌素+氨基糖苷類+大環內酯類+四環素類+氯霉素類+二性霉素B+

15、利福平+注：+，表示不良反應發生率較高，反應嚴重；+，表示不良反應發生率低，反應較輕25孕婦和授乳婦腎功能減退肝功能減退新生兒、兒童老年人抗菌藥物的個性化給藥原則特殊生理狀況特殊病理狀況26老年人抗菌藥物使用1. 老年人腎功能呈生理性減退，易體內積蓄 可用正常治療量的2/31/2。2. 宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物常用：-內酰胺類避免：氨基糖苷類糖肽類TDM：有明確應用指征時，個體化給藥27新生兒抗菌藥物的使用新生兒藥物體內過程的特點：體內酶系統不成熟 影響藥物的代謝滅活腎臟發育不全 影響經腎排泄的藥物細胞外液容量較大 藥物消除相對緩慢血漿蛋白結合藥物能力較弱 游離藥物濃度高 抗菌藥物治療

16、原則原則：用藥量宜適當減少；避免應用毒性明顯的藥物（見下頁表）盡量避免肌注給藥28抗菌藥物不良反應發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高多肽類腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物需要特別關注的不良反應 29抗菌藥物在孕婦中的應用妊娠期藥物體內過程的特點： 血漿容量增大、腎血流

17、增多、藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增； 對某些藥物的毒副作用較敏感； 某些藥物可通過胎盤，對胎兒產生不良反應抗菌藥物的應用原則： 藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響應避免在妊娠過程中使用； 有至畸作用的藥物在妊娠早期不宜應用； 某些藥物可引起新生兒嚴重不良反應，妊娠后期不宜用。30FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實無危險性B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用

18、藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環素類X. 對人類致畸，危險性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類 31抗菌藥物血胎盤屏障通透性嬰兒/母體血藥濃度比值*100%藥物50100四環素、氯霉素、氟喹諾酮類、羧芐西林、磺胺藥、TMP、呋喃妥因3050慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、二性霉素B、普魯卡因青霉素、青霉素、氨芐西林、頭孢哌酮、克林霉素1030妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、頭孢唑啉

19、、頭孢曲松、紅霉素堿10頭孢噻吩、頭孢拉丁32抗菌藥物應用注意青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用 用藥原則：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝內代謝、經肝膽系統排泄、且血藥濃度顯著升高的抗菌藥33抗菌藥物在腎功能減退

20、患者中的應用藥的基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指證時，必須調整給藥方案；藥物的體內過程，即藥代動力學特點，檢測血藥濃度，調整給藥方案；抗菌藥物經血液透析或腹膜透析后可清除的程度34抗菌藥物應用注意紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類利福平克林霉素多西環素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅

21、培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案四環素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用 35按化學結構分類抗菌藥物的四種分類 -內酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環內酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環素類：四環素、米諾環素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾

22、酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP) 36按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環內酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等37抑制細菌細胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質合成類氯霉素、林可霉素、大環內酯類、

23、四環素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等抗菌藥物按作用原理分類 38繁殖期殺菌劑 -內酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑 大環內酯類、四環素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類抗菌藥物對微生物作用方式39一、內酰胺類抗生素 內酰胺類抗生素系指化學結構式中具有內酰胺環的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反應少、臨床療效好的共同特點。目前在臨床上已廣泛的應用。近年來，這一類抗生素中新藥不少，但細菌的耐藥性的問題也日益嚴重。 40411青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素

24、和（Penicillin G, Benzylpenicillin）和芐星青霉素（長效西林，Benzathine Penicillin G, Bicillin）的特點：窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；不耐酸、不耐-內酰胺酶，金黃色葡萄球菌（下稱金葡菌）和表皮葡萄球菌（下稱表葡菌）對其普遍耐藥；腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄；變態反應反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；42青霉素類藥物的共同特點：繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞壁粘肽的交叉聯結有較好的抑制作用，而對靜止期細菌幾天抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。因為其作用機制在于抑制敏感菌細胞壁的

25、合成，而人類的細菌無細胞壁；故對人類的毒副反應小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關，因此必要時可適當地增加用藥劑量和/或給藥次數。較易引起變態反應，甚至可發生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態反應，用藥前應常規做皮試（除了少數經有關部門批準可免做皮試的口服青霉素制劑外）。易被-內酰胺酶所水解、滅活。臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性 。43表 臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a+化膿性鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌+G-細菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質沙雷氏菌+銅綠假單胞菌+流感嗜血桿菌+奈瑟淋球菌+

26、脆弱類桿菌+442頭孢菌素類頭孢菌素類（Cephalisporins）是以冠頭孢菌培養得到的天然頭孢菌素C為原料，經半合成（改造其側鏈）后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應）等特點，在臨床得到了廣泛的應用。隨著年代發展，至目前開發的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異 。45頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對-內酰胺酶的穩定性G+菌G菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒+耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特+耐青

27、霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑+第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+同上46表3 各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄+化膿鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質沙雷氏菌+流感嗜血桿菌+淋球菌+不動桿菌屬+-+ 銅綠假單胞菌+-+ 嗜麥芽窄食單胞菌+-+ 類桿菌+-+47氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大

28、霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）48作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G桿菌有良好抗菌作用。作用機制為抑制蛋白質合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結合率低。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應為腎毒性、耳霉性、神經肌肉結頭阻滯作用。藥物胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。49氨基苷類藥物的毒性比較 (1)亞臨床耳毒性發生率約1020%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。5

29、0大環內酯類藥物 大環內酯類抗生素是一類具有1216碳內酯環共同代學結構的抗菌藥。 本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優點： 口服吸收完全，不受胃酸影響； 血藥及組織濃度增高； 半衰期長； 主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結核分枝桿菌和弓形體等作用增強； 副作用小。51喹諾酮類代別藥物第一代奈啶酸西、諾沙星、吡哌酸第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、蘆氟沙星第三代替馬沙星、那氟沙星、司帕沙星、托氟沙星、格帕沙星、加替沙星、帕珠沙星、伊洛沙星、阿拉曲沙星第四代曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星喹諾酮類抗菌

30、藥物分類52喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內分布廣：其蛋白結合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥12次，使用方便。 53喹諾酮: 安全性與耐受性皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%)Hea

31、rt: QT間期延長 (SPX, GRX)胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%)54用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經系統疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。55四環素類藥物目前常用有四環素（Tetacycline）、多西環素（Doxycyoline）、米諾環素（Minocycline）、甘氨四環素（Glycylcycline）。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用。抗菌譜極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環素最強，多西環素次之，四環素最差。近來報導新的甘氨四環素具有高效低毒特點，尤其適用于G+球菌。四環素不良反應除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產兒、新生兒骨骼發育；偶爾引起顱內高壓反應（停藥可恢復）；可引起二重感染。米諾環素可引起耳前庭功能紊亂。多西環素毒性較低，可安全用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。由于四環素的耐藥普遍和不良反應多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎。