1、第三章 急性出血廊坊市中醫醫院急診科 袁宏達第1頁【定義】急性出血是急診內科常見病癥，屬于中醫“血證”范圍。凡血液不循常道，上溢于口鼻諸竅之鼻衄，齒衄，嘔血、咯血，下出于二陰之便血、尿血，以及溢于肌膚之肌衄等皆屬血證范圍。急性出血發病急驟，病勢險惡，如不及時處理可危及生命。本章主要討論咯血、嘔血、便血。第2頁【病因病機】出血患者，多在內傷積損基礎上，因外感六淫、內傷七情或勞倦耗傷正氣等而造成。咯血多存在肺臟內傷，如肺癆、肺癰、肺癌等。嘔血多存在胃和肝膽內傷，如胃脘痛、胃癌、鼓脹等。便血多存在腸道內傷，如腸癌、休息痢等。另外，全身性疾病也易發生出血，如白血病等。第3頁【病因病機】1、外邪侵襲 2

2、、內傷七情3、勞倦內傷4、飲食不節5、藥品損傷6、其它誘因（一）病因第4頁【病因病機】急性出血患者，無顯著勞倦過分誘因，初起皆以實證為主，此時表現為出血勢猛，神志清楚，無肢冷、語低氣微、面色蒼白等表現。虛可致實，實可化虛，亦有雖有虛態，但與出血無關，實為邪盛所致；亦有雖有實象，但出血實為氣不固攝而為。出血進展，氣隨血脫，則以虛證為主，急性出血病勢緊急，病機虛實轉化可在數小時內完成。（二）病機第5頁【診查思緒】1、望診失神患者表現為冷淡，意識含糊，提醒出血并發了脫證，病情危急，需馬上進入搶救程序。亂神患者表現為躁擾不安，語無倫次，提醒將要出現脫證，隨時觀察病情改變，準備進入搶救程序。得神患者表現

3、為言語清楚，對答切題，目光靈活，呼吸平穩，提醒病情較輕，實證居多。出血患者呼吸急促，多為情志擔心所致。若呼吸急促，伴有神志改變，病情較重，易發脫證。呼吸微弱，嘆氣樣呼吸，見于脫證。出血者面色，膚色：（1、出血量2、伴見面色黧黑或鞏膜黃染3、皮膚黏膜）出血顏色：偏紅-實熱；晦暗、紫黑虛寒或瘀血形體：消瘦久病壞病；正常或肥胖新病和實證第6頁【診查思緒】2、聞診呼喚患者聽其應答反應，如無應答提醒意識喪失，病情危重。應答語音低弱，提醒虛證；應答切題，語音洪亮，提醒實證。聞到酒味提醒患者有酗酒史，口中臭穢提醒胃腸積熱；有機磷中毒可聞見大蒜味；肝病患者可有肝臭味。第7頁【診查思緒】3、問診對于酗酒和毒物接

4、觸患者，盡可能明確時間、品種以及數量。對于有內傷基礎患者，要盡可能明確病史長短，控制病情情況及診療經過。問出血時間、出血量、診療經過對診治血證極為主要。第8頁【診查思緒】4、切診觸摸四肢，四肢厥冷，伴冷汗出者，提醒虛證，有厥脫征象，須嚴密觀察，主動搶救。四肢溫暖，干濕適中，提醒病情尚輕。出血者脈象受出血量、出血速度、病情輕重等原因影響。5、病情危重程度判斷失神，面色蒼白，出血不止，肢端濕冷，脈細數或浮大，尿少或無尿，病情危重。第9頁【診療】（一）咯血1、疾病診療咯血，血由肺內或氣管而來，經氣道咳嗽而出，常伴有胸悶、喉癢、咳嗽等癥狀。第10頁【診療】（一）咯血2、證候診療（1）肺熱傷絡主癥：咳嗽

5、，痰中帶血或咳吐純血，咳血量多，血色鮮紅，甚或從口涌出，咳而氣逆，胸脅隱痛，頭痛眩暈，口苦而干，目赤，或胸滿胸痛，氣急，口渴心煩，便秘溲赤，或伴發燒。舌脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦數。第11頁【診療】（2）陰虛肺熱主癥：咳嗽陣作，重復咳血，血色鮮紅或淡紅，或痰中帶血，咳嗽少痰，或干咳無痰，常伴有口干咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，或兼耳鳴，腰膝酸軟。舌脈：舌紅乏津，少苔或無苔，脈細數。（3）氣不攝血主癥：痰中帶血或咳吐純血，或兼見衄血、便血，或咳或不咳，面色無華，身疲乏力，頭暈目眩，耳鳴心悸，或肢冷畏寒。舌脈：舌質淡，脈虛細或芤。第12頁【診療】（二）嘔血、便血1、疾病診療 嘔血、血由胃來，隨嘔吐

6、而出，血出有聲，常伴胃脘不適、惡心、嘔吐等癥狀。便血：指血從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。第13頁【診療】（二）嘔血、便血2、證候診療：（1）胃熱傷絡主癥：胃脘脹滿不舒，甚則作痛，惡心嘔吐，嘔吐鮮血或紫暗，常夾有食物殘渣，口苦口臭，大便次數常增加，便血紫黑。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數。（2）氣虛血瘀主癥：吐血綿綿不止，時輕時重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隱隱，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白無華。舌脈：舌質淡，苔薄，脈細弱。第14頁【搶救處理】急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易將血誤吸入氣道造成窒息，均會快速危及生命，一旦發覺急性出血，馬上救治。降

7、低搬動，保持適當體位，防止擔心情緒。應該維持生命體征平穩為先，為止血治療爭取時間。第15頁【搶救處理】（一）基本處理1、擺放體位：血從肺咯出者，取頭低腳高位，并將頭偏向一側；嘔血者取側臥位；出血部位不明可取平臥位。盡可能降低患者與醫療無關體位變動。2、開放氣道：血從口鼻而溢出者，可將頭偏向一側，謹防血液誤吸入氣道造成窒息。3、監測患者神志、脈搏改變、尿量、出血情況。4、快速開放靜脈通道，補充晶體液及膠體液，出現脫證予益氣固脫類中藥制劑，在確保主要臟器灌注壓基礎上，血壓維持在適當水平。同時完善血常規及血型檢驗，必要時輸血治療。第16頁【搶救處理】（二）綜合救治1、針刺治療，嘔血可單獨選取人迎穴，

8、用梅花針從穴位中心向外周圓圈叩擊，先叩右側再叩左側，每側3-5分鐘。咯血可針刺孔最穴止血，便血可針刺足三里、地機穴。2、口服云南白藥保險子，依據出血情況靈活調整用量及用藥間隔時間。3、嘔血、便血初起，出血勢急，可用冰水（或鮮藕汁、蘆茅根水）頻頻調服三七粉、白及粉、大黃粉。4、咯血初起，鮮藕節60-100g，生白芍60-100g水煎頻頻冷服，虛證實證皆可使用。5、凡失血過多，出現氣虛欲脫，汗出肢冷，脈細微，急用人參30-60g，生甘草15-30g，水煎頻服。或靜脈予生脈注射液、參附注射液益氣固脫，可1-2小時重復給藥一次，以脫證得到控制為度。待生命體征平穩后，若血仍未止，可參考以上三項對癥止血。

9、第17頁【分證論治】（一）咯血1、肺熱傷絡治法：清肺泄熱，涼血止血。方藥：黛蛤散合瀉白散加減，慣用桑白皮、地骨皮、海蛤殼、青黛、甘草等。加減：痰熱較重，可加黃芩、鮮竹瀝、魚腥草，或合千金葦莖湯；咯血較重者，可另加白及粉、三七粉吞服以止血；大便干結者，可加大黃以瀉熱通便，涼血止血。第18頁【分證論治】2、陰虛肺熱治法：滋陰清熱，潤肺止血。方藥：百合固金湯加減，慣用生地黃、熟地黃、玄參、當歸、白芍、百合、麥冬、貝母、生甘草、桔梗等。加減：咳血較重者，去桔梗，加白及，茜草、仙鶴草、側柏葉、或十灰散涼血止血；重復咳血者，加阿膠、三七養血止血；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇以退虛熱；由肺癆所致者，用月華丸加減治療。第19頁【分證論治】3、氣不攝血治法：益氣攝血，健脾養血。方藥：人參甘草湯加減，慣用人參、甘草煎湯頻服，以補氣攝血。第20頁【分證論治】（二）嘔血、便血1、胃熱傷絡治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：黃連解毒湯合止血散加減，慣用