1、泌尿、男性(nnxng)生殖系統結核貴州醫科大學附屬(fsh)醫院泌尿外科第一頁，共六十頁。 學習(xux)目標 掌握泌尿、男性生殖系統結核的病因病理學、臨床表現、診療(zhnlio)原則。第二頁，共六十頁。概述(i sh) 泌尿、男生殖系統(shn zh x tn)結核是由結核桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。 腎結核絕大多數起源于肺結核, 少數繼發于骨、關節結核或消化道結核. 第三頁，共六十頁。泌尿系統(m nio x tn)結核（genitourinary tuberculosis) 1、流行病學 2、病理(bngl) 3、臨床表現 4、診斷 5、治療第四頁，共六十頁。流行病學(li

2、xn bn xu)發達國家結核病發病率13/10萬，其中(qzhng)810肺結核病人可發生泌尿生殖系結核，多見于老年人。發展中國家發病率400/10萬，其中1520肺結核病人可發展為泌尿系結核，青少年或壯年發病率高。泌尿系結核男性多于女性（2:1）約占全部肺外結核的14第五頁，共六十頁。病因學The infecting organism is Mycobacterium tuberculosis（結核桿菌(ji h n jn)）！第六頁，共六十頁。病原學對人有致病性的有人型結核(jih)分支桿菌、牛型結核(jih)分支桿菌、非洲型結核(jih)分支桿菌；本屬細菌大多數具有抗酸性,染色后能抵抗

3、鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。第七頁，共六十頁。發病(f bng)機理肺結核（原發病灶）血行感染雙側腎皮質結核（90）（病理腎結核）抵抗力較強，敏感性較低雙側皮質病灶完全愈合不發展到腎髓質無臨床腎結核抵抗力較弱，敏感性較強一側發展到腎髓質（一側臨床腎結核）雙側腎皮質病灶完全愈合一側臨床腎結核（90）雙側發展到腎髓質（雙側臨床腎結核）對側腎皮質病灶未完全愈合治療較早雙側臨床腎結核病性嚴重引起對側繼發感染，血行或經膀胱第八頁，共六十頁。發病(f bng)機理結核桿菌自原發灶血行播散男生殖系統結核 腎結核 結核桿菌 男生殖系統結核 尿液 前列腺導管(dogun)、射精管 輸尿管、膀胱、尿道結核

4、第九頁，共六十頁。病理學腎結核 最常見的肺外器官結核病。 最初：腎皮質發生微膿腫，逐漸形成典型的粟粒性結核灶（結核性肉芽組織）。 進行性發展：病灶融合，累及腎髓質、蔓延到腎盞 、 腎盂，引起癥狀（干酪樣膿腫）。 后期(huq)發生纖維化及鈣化。第十頁，共六十頁。腎結核病理(bngl)改變第十一頁，共六十頁。病理學輸尿管結核早期：出現散在結核結節，形成潰瘍。后期肉芽組織機化：纖維組織增生，致輸尿管增粗、僵硬，腎盂擴張、積水(j shu)腎功能受損。嚴重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重，引起“腎自截”第十二頁，共六十頁。病理學腎自截第十三頁，共六十頁。病理學一側腎結核， 對側腎積水！第十四頁，

5、共六十頁。病理學膀胱結核好發三角區，尤其(yuq)是輸尿管開口周圍。早期：粘膜充血，進一步發展為淺黃色結核結節。 晚期：纖維化導致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮。結核性膀胱: 結腸瘺、膀胱陰道瘺第十五頁，共六十頁。病理學尿道結核 主要發生于男性，常為前列腺精囊結核形成空洞 破壞后尿道所致。少數為膀胱結核蔓延引起。 形成結核性潰瘍、纖維化導致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇(jij)腎功能損害。第十六頁，共六十頁。臨床表現2040歲青壯年 ，男多于女。尿頻 、尿急、尿痛。血尿(xu nio) 、膿尿。腎區疼痛、腫塊。全身癥狀。第十七頁，共六十頁。泌尿系結核的臨床特點: 1、早期癥狀不典型，易誤診； 2

6、、病灶蔓延至膀胱時才出現典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血(pnxu)等。 3、晚期腎功能喪失才得以確診 。第十八頁，共六十頁。早期：上尿路含結核菌和壞死物質(wzh)的尿液刺激中期：膀胱自身結核病變晚期：膀胱攣縮早期(zoq)：無痛性尿頻晚期：伴有尿急、尿痛多數患者出現最早和持續時間最長的癥狀初期：晚上(wn shang)出現以后為全天性，呈進行性加重普通抗生素治療無效嚴重時出現急迫性尿失禁第十九頁，共六十頁。結核性膀胱炎及潰瘍(kuyng)結核病變侵及血管終末血尿(xu nio)全程肉眼血尿常在尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀之后出血嚴重時可引起(ynq)

7、腎絞痛第二十頁，共六十頁。腎或膀胱病變組織排出大量干酪(gnlo)樣壞死物質結核性膿尿幾乎所有患者都有膿尿多數為鏡下膿尿嚴重者尿液混濁，伴有絮狀物，呈淘米水樣“無菌性膿尿” （有膿細胞或結核菌，但普通(ptng) 細菌培養陰性）第二十一頁，共六十頁。腰痛血塊或脫落的鈣化片壞死(hui s)物質堵塞輸尿管結核病變累及(lij)腎包膜、腎周或繼發感染合并(hbng)對側腎積水引起對側腰痛第二十二頁，共六十頁。全身(qun shn)癥狀全身性結核(jih)毒性癥狀慢性腎功能不全表現(bioxin)：浮腫、貧血、惡心、嘔吐病情嚴重或合并其他器官活動性結核雙側腎結核或一側腎結核伴對側重度腎積水少數患者并

8、發高血壓患腎血供減少腎素分泌增多第二十三頁，共六十頁。生殖系統(shn zh x tn)結核腎結核男性病人中約有50%70%合并 有生殖系結核。最明顯是附睪(fgo)結核,附睪可觸及不規則硬塊。輸精管結核病變時,變得粗硬并呈串珠樣改變。第二十四頁，共六十頁。三、診斷(zhndun)綜合分析(fnx)與判斷病史(bn sh)臨床表現影像學檢查實驗室檢查有慢性尿路感染癥狀并進行性加重經普通抗生素治療無明顯效果者均提示泌尿系結核的可能 診斷本病的重要線索尿中有膿細胞，普通培養無細菌生長腎外組織、器官有結核病灶，尿液異常 青壯年特發性血尿生殖系統發現結核病灶第二十五頁，共六十頁。實驗室檢查(jinch

9、)尿液檢查(jinch) 常規檢查：可見膿細胞(xbo)、紅細胞(xbo)和少量蛋白 普通細菌培養：一般是陰性 細菌學檢查：尿結核菌培養陽性率高達8090，需一個月以上。對腎結核的診斷有決定性意義。分子生物學檢查血液檢查常規檢查血沉免疫學方法檢測血中結核菌結核菌素試驗第二十六頁，共六十頁。影像學檢查(jinch)X線平片尿路平片（KUB）對泌尿系統(m nio x tn)結核診斷價值有限可顯示：患側腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失； 腎區有時可見大小不等、形狀不同的云絮狀或斑片狀鈣化 自截腎常表現腎區彌漫性鈣化應常規拍攝胸部和脊柱X線平片腎外結核病灶第二十七頁，共六十頁。第二十八頁，共六十頁。尿路造

10、影(zoyng)大劑量IVU是診斷(zhndun)泌尿系統結核的最重要檢查為什么？能明確(mngqu)診斷可以確定病變的程度和范圍能了解雙腎功能因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量診斷若IVU顯示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰顯示腎盂、輸尿管形態第二十九頁，共六十頁。腎結核的早期(zoq)X線表現 單個腎盞模糊(m hu)，呈蟲蛀樣改變，杯口甚至腎盞消失第三十頁，共六十頁。 腎盂、腎盞出現變形，內壁粗糙 可見到與腎盞連接(linji)或分開的腎實質內多發性空洞 一個或多個腎盞消失第三十一頁，共六十頁。結核病灶輸尿管炎性狹窄右腎結核靜脈腎盂造影和大體標本第三十二頁，共六十頁。腎結核的晚期(

11、wnq)X線表現 腎實質被廣泛(gungfn)破壞，造影劑呈大塊狀充填 腎功能不全時腎臟顯影變淡或不顯影第三十三頁，共六十頁。結核病灶破入腎盂形成結核空洞左腎結核腎盂瘢痕化第三十四頁，共六十頁。腎盂攣縮；輸尿管僵硬腎盞變形、擴張，漏斗部狹窄，形成(xngchng)假空洞樣改變 腎實質內空洞形成第三十五頁，共六十頁。第三十六頁，共六十頁。CT和MRI檢查(jinch)對于早期泌尿系統結核，可無明顯改變對后期(huq)病變，其診斷價值高于IVU 能直接顯示與腎結核病理(bngl)反應密切相關的影像學改變為什么？第三十七頁，共六十頁。 膿腫和空洞等破壞性改變表現為不規則低密度區， CT值小于 腎但大

12、于水 腎盂(shny)、腎盞及空洞周圍可因纖維增生和鈣化而表現為CT值增高第三十八頁，共六十頁。第三十九頁，共六十頁。 右腎結核 SE T1 WI 和 FSE T2 WI：右腎體積 增大，輪廓不規則，腎實質內見多發 大小不等的空洞，呈不均勻信號。 SE T1 WI 增強掃描：病變邊緣部呈 不均勻輕度強化(qinghu)，空洞及壞死區無強化(qinghu)第四十頁，共六十頁。右側輸尿管結核MRU：右輸尿管近端及中段多發性、 廣泛狹窄，集合系統明顯(mngxin)擴張。SE T1 WI及FSE T2 WI：腎盞積水擴 張，呈長T1長T2信號。第四十一頁，共六十頁。膀胱(png gung)鏡檢查 在

13、病變的不同階段可見膀胱粘膜充血(chngxu)、水腫、潰瘍、瘢痕 等改變，以患側輸尿管開口周圍及三角區較為明顯 若能見到淺黃色的粟粒樣結核結節有助于診斷第四十二頁，共六十頁。輸尿管口周圍急性炎癥結核性肉芽種第四十三頁，共六十頁。結核性潰瘍結核性膀胱炎伴潰瘍第四十四頁，共六十頁。第四十五頁，共六十頁。“高爾夫洞”征膀胱和下段輸尿結核的特征性病理(bngl)改變輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，膀胱(png gung)鏡下可見輸尿管口擴大、內陷，正常裂隙狀變成洞穴狀洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結核病灶第四十六頁，共六十頁。 ！懷疑膀胱(png gung)結核時 必須在麻醉下進行膀胱鏡

14、檢查 結核性膀胱高度敏感 炎癥急性期或膀胱攣縮時禁作膀胱鏡檢查第四十七頁，共六十頁。盡管如此，臨床(ln chun)上泌尿系結核常被延誤診斷 滿足于膀胱炎的診斷，長期使用針對非特異性感染的藥物(yow)， 未追查膀胱炎的原因 診斷為膀胱結核，忽視了主要的腎結核病變 發現男生殖系結核，忽視了其與腎結核的密切關系，未做 尿液檢查和細菌性檢查第四十八頁，共六十頁。與非特異性膀胱炎和泌尿系統其他疾病引起的血尿進行鑒別。腎結核引起的結核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重,一般抗生素治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌(d chn n jn)感染,多見于女性,發病突然,開始即有

15、顯的尿頻、尿急、尿痛,經抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復發作。鑒別(jinbi)診斷第四十九頁，共六十頁。治療(zhlio)腎結核的治療必須全面(qunmin)考慮腎臟病變和病人全身狀況，選擇最適當的治療方法第五十頁，共六十頁。1、抗結核化療(hu lio) 尿中有結核桿菌而腎盂(shny)、腎盞無明顯形態改變 12個腎盞杯形陰影模糊、不規則或蟲蛀樣改 變，無盞頸梗阻 雙側腎嚴重結核病變者 同時存在腎外活動性結核病變適應(shyng)證第五十一頁，共六十頁。6個月短程(dun chn)療法藥物(yow)組成治療(zhlio)方法異煙肼（H）利福平（R）鏈霉素（S）吡嗪酰胺（Z

16、）乙胺丁醇（E）標準短程化療方案2HRZ/4HR(強化階段/鞏固階段)第五十二頁，共六十頁。定期(dngq)復查目的(md)了解(lioji)病情演變和治療效果方法尿常規、細菌性檢查血沉、肝、腎功能IVU、B超等第五十三頁，共六十頁。手術(shush)治療凡藥物治療6一9個月無效，腎結核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行(xixng)手術治療。腎切除術前抗結核治療不應少于2周。第五十四頁，共六十頁。手術(shush)治療病變(bngbin)組織切除術腎切除術無功能的結核腎，對側腎正常(zhngchng)腎實質破壞2/3或2個大盞以上，對側腎正常腎結核并發難以控制的高血壓腎結核伴有輸尿管嚴重梗阻

17、腎部分切除術腎一極局限性鈣化病灶經6周化療無好轉鈣化病灶逐漸增大者病灶清除術適用于結核性膿腎第五十五頁，共六十頁。整形(zhng xng)（重建）手術輸尿管狹窄(xizhi)的手術輸尿管下段：內鏡下輸尿管擴張術輸尿管膀胱再植術膀胱壁管瓣技術輸尿管中、上段：內鏡下腔內擴張（留置輸尿管支架(zhji)管）狹窄段切除端端吻合術膀胱攣縮的手術腸管膀胱擴大術注意區分膀胱痙攣和膀胱攣縮尿失禁和尿道狹窄不宜施行尿流改道術上尿路積水并腎功能不全輸尿管狹窄段過長，無法行重建術尿失禁嚴重影響生活，且藥物治療無效膀胱以下尿路嚴重梗阻第五十六頁，共六十頁。生殖系統結核(jih)治療抗結核藥物治療(zhlio)；手術治療第五十七頁，共六十頁。思考問題：泌尿系統結核的傳播途徑。病理型腎結核與臨床型腎結核的概念。根據病史和臨床表現，哪些情況(qngkung)下應想到有腎結核的可能？泌尿系結核的手術治療