1、不穩定型心絞痛CCU 郭鵬遼陽市中心醫院醫院心內科教學查房第1頁第2頁不穩定型心絞痛目標: 掌握不穩定型心絞痛臨床表現、輔助檢驗、診療、判別診療和治療。熟悉冠心病病因、易患原因、CAG適應癥。教學重點:理論關鍵點：不穩定型心絞痛病理生理基礎（示教室）病史問詢：（重點：胸痛問診，誘因）（病房）應掌握主要體征：（病房）輔助檢驗：ECG,心損標志物（病房）診療與判別診療：（示教室）治療：（示教室）第3頁正常脂質條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復合斑塊穩定型心絞痛不穩定心絞痛心肌梗死復習：動脈粥樣硬化第4頁第5頁穩定性心絞痛不穩定性心絞痛心肌梗死第6頁經典臨床表現第7頁經典ECG表現第8頁查房第9頁當前診療：

2、冠心病 不穩定性心絞痛 心功效不全 心功效2級第10頁診療： 明確高危原因及既往史， 經典臨床癥狀及相關ECG表現 完備輔助檢驗判別診療 血管相關疾病（主動脈夾層 肺梗死等） 胸壁相關疾病（胸膜炎，帶狀皰疹： 會呼吸痛） 其它（相關急腹癥等）診療及判別診療第11頁判別診療：1.肺梗死第12頁判別診療：1.主動脈夾層第13頁供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動脈狹窄不穩定性心絞痛治療供需失衡第14頁不穩定心絞痛藥品治療不穩定性（斑塊性質） 抗血小板：阿司匹林 穩定斑塊：他汀類藥品心絞痛（供需失衡） 硝酸酯類藥品（增加供給） 倍他樂克及鈣離子拮抗劑（降低需求）

3、 降壓，降糖，祛除吸煙等高危原因第15頁治療方案阿司匹林 100mg QD 口服氯吡格雷 75mg QD口服阿托伐他汀 20mg QD口服倍他樂克47.5mg QD口服欣康 20mg BID口服穩定斑塊調整供需第16頁個體化治療病例特點： 經過強化藥品治療，仍有癥狀發作，每次均伴有心衰發生下一步治療目標：降低患者癥狀發作，改進遠期預后下一步治療計劃：對患者不穩定性心絞痛進行分層及Grace評分，以期指導下一步治療計劃。第17頁不穩定性心絞痛危險分層（Buarnwald）組別 心絞痛類型 發作時 連續 肌鈣蛋白 ST幅度 時間 T或I低危 初發、惡化勞力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20

4、min 升高險組 心絞痛 B：梗死后心絞痛 第18頁不穩定性心絞痛危險分層1.阻：新出現左束支或右束支傳到阻滯2.衰：出現新心衰或EF40%3.休克:出現休克等血液動力學改變4.疼：疼痛連續不緩解5.變：心電圖出現連續ST壓低等改變6.梗死：既往存在心肌梗死第19頁危險分層- GRACE評分目：評估院內死亡風險年齡心率收縮壓血肌酐Killip分級入院時心臟驟停心肌壞死標志物升高ST段偏移第20頁依據危險分層進行介入診治：CAG適應證急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命心律失常血流動力學不穩定肌鈣蛋白升高ST-T動態改變GRACE評分140分72小時內:GRACE評分大于109分癥狀重復發作且合并1項：肌鈣蛋白升高ST-T改變糖尿病腎功效不全左心功效減低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史 第21頁修訂當前診療：冠心病 不穩定性心絞痛（高危組） 心功效不全 心功效2級GRACE 122分第22頁冠脈造影結果第23頁再血管化治療介入治療搭橋治療第24頁小 結不穩定心絞痛是介于穩定性心絞痛及心肌梗死中間一個臨床狀態，他本質是基于動脈粥樣硬化基礎上心臟血氧供需失衡，全部治療都圍繞著調整供需失衡一旦確