1、安博維300mg治療MAU病例分享 第一頁，共二十一頁。病史簡介患者老年男性，88歲主訴：發現血糖高10年，頭暈1天現病史：10年前體檢時發現血糖高具體不詳，無明顯多飲、多尿、多食，無四肢末端指端麻木及感覺異常，未診治。6年前發現夜尿頻，尿中帶泡沫，且尿液混濁，口干口苦，視物模糊，自覺斑駁影，雙下肢麻涼，遂至我院完善相關檢查診斷為“2型糖尿病合并糖尿病腎病IV期 糖尿病微循環障礙 糖尿病周圍神經病變 糖尿病視網膜病變II期，給予優泌樂50R聯合拜糖平降糖，降蛋白，改善微循環、營養神經、調脂穩斑等綜合治療。目前應用“優泌樂50R早12iu晚10iu，拜糖平2粒tid降糖，監測血糖水平尚可。2天來

2、頭暈昏沉，下肢懶怠無力，遂來我院，門診測量血壓168/110mmHg，以“2型糖尿病 高血壓收入我科，發病來，神志清，精神差，食欲一般，夜眠欠佳，大便干結，夜尿頻，尿中帶泡沫，體重下降約5kg。既往病史：患高血壓病病史30年、目前口服“拜新同、安博維、倍他樂克緩釋片降壓治療；多發性腦堵塞15年，冠心病、陳舊性心肌梗死10多年。第二頁，共二十一頁。MAU2022.11.28 第三頁，共二十一頁。2022.06.15第四頁，共二十一頁。2022.12.10第五頁，共二十一頁。UAER/ACR 2022年11月1日安博維150mg調整300mg 24H尿蛋白定量 g/24hUAER ug/minAC

3、R mg/g2013.11.281.268752015.06.153.4223756522015.12.101.03715743.9第六頁，共二十一頁。討論一：糖尿病高血壓患者 何時應用ARB？第七頁，共二十一頁。各學科指南均指出，無論是否伴有蛋白尿，RASI均應作為糖尿病患者的起始降壓用藥Mancia G, et al. Eur Heart J. 2022 Jul;34(28):2159-219.Diabetes Care 2022;38(Suppl. 1): S49S57.Rydn L, et al. Eur Heart J. 2022 Oct;34(39):3035-87.?2022年E

4、SH/ESC高血壓管理指南?糖尿病患者應優先選擇ACEI/ARB作為降壓用藥。?2022年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南?糖尿病患者降壓治療推薦使用一種RASI(ACEI/ARB)，尤其是在伴蛋白尿或微量蛋白尿的情況下。第八頁，共二十一頁。中國2型糖尿病防治指南 2022年版糖尿病慢性并發癥糖尿病腎病MAU篩查每年都應做腎臟病變的篩檢最根本的檢查是尿常規，檢測有無尿蛋白。有助于發現明顯的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿檢測尿液微量白蛋白尿最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標本即可檢測。如結果異常，那么應在3個月內重復檢測以明確診斷。

5、微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g) 女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 25.0mg/mmol(220mg/g)男、女應每年檢測血清肌酐濃度。確診糖尿病腎病前必須除外其他腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。應考慮存在非糖尿病腎病的可能性，特別是在無糖尿病視網膜病變時出現持續性血尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高者。中華醫學會糖尿病學分會 2007第九頁，共二十一頁。中國2型糖尿病防治指南2022年版糖尿病慢性并發癥糖尿病腎病治療首選ACEI或ARB，即使血壓正常，亦應該使用。 注

6、意檢測血清肌酐和血鉀的變化，特別在用藥初期。應積極治療高血壓，血壓目標值應維持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血壓應控制在125/75mmHg以下。通常需要多種降壓藥聯合應用。積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。中華醫學會糖尿病學分會 2007第十頁，共二十一頁。討論二： ARB應用多大劑量？第十一頁，共二十一頁。組織RAAS主要參與組織的修復和結構重塑，是靶器官損害的重要環節循環RAAS組織RAAS短期作用長期作用血管緊張素通過刺激醛固酮分泌對鈉水進行重吸收收縮血管正性肌力作用致心律失常作用腎小球內壓增加蛋白尿腎小球硬化血管內皮損害血管重塑動脈粥樣硬化心臟肥厚 A

7、m J Cardiol 2002;89(Suppl 1):3-9第十二頁，共二十一頁。Ang是介導RAS引起靶器官損害的核心介質ARB完全徹底阻斷RAS，發揮器官保護作用 McFarlane SI，et al. Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(12A):30H-37H.第十三頁，共二十一頁。有學者推測：ARB的靶器官保護作用依賴于RAS活性的完全抑制盡管ACEI和ARB治療能夠給患者帶來益處，但仍有相當一局部患者發生腎臟疾病和死亡。有研究者推測，目前ACEI和ARB腎臟保護作用受到限制的原因是由于不能完全地抑制RAAS的活性。Nephrology. 2022;15:5

8、7-60.第十四頁，共二十一頁。厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑UAE降低比例 (%) (n=201) (n=195)(n=194) P0.001厄貝沙坦在隨訪的2年中持續降低白蛋白尿。厄貝沙坦150mg和300mg分別降低T2DM患者UAE達24%和38%，且劑量越大，效果越顯著。 N Engl J Med. 2001;345:870-8足劑量厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發生風險達70%第十五頁，共二十一頁。足劑量厄貝沙坦300mg，正常白蛋白尿*恢復率高達34%正常尿白蛋白尿恢復率厄貝沙坦 300mg厄貝沙坦 150mg對照組P=0.006IRMA 2研究是一項多中心、前

9、瞻性、隨機雙盲、對照研究，入選了590例高血壓合并2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者，隨機接受撫慰劑、厄貝沙坦150mg或厄貝沙坦 300mg治療，隨訪2年，觀察患者白蛋白尿變化及糖尿病腎病發生率。* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/min N Engl J Med 2001;345:870-8.第十六頁，共二十一頁。足劑量厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發生風險達70%未調整的HR（95% CI）P值按基線MAU和治療后血壓調整的HR（95%CI）P值厄貝沙坦 150 vs.對照組0.61（0.34-1.08）0.080.56（0.31-0.99）0.05厄貝沙坦 300 vs. 對照組

10、0.30（0.14-0.61）0.0010.32（0.15-0.65）0.001隨訪時間月研究各組血壓控制水平接近一致，且按基線MAU和治療后血壓調整后，厄貝沙坦300mg組仍顯著降低顯性糖尿病腎病風險達68%，提示使用全劑量的厄貝沙坦，其對腎臟保護作用獨立于降壓作用以外。N Engl J Med 2001;345:870-8.第十七頁，共二十一頁。Diabetes Care 2003;26:3296 3302足劑量厄貝沙坦300mg在停藥后仍可繼續保護腎臟停藥1個月后，撫慰劑組UAER較基線增高14%，厄貝沙坦150mg組增高11%；而厄貝沙坦300mg組仍較基線顯著降低達47%。* P0.

11、05 MAU仍降低達47%UAER：尿白蛋白排泄率，MAU的測量方法之一對照組厄貝沙坦 150mg厄貝沙坦 300mg2424+1隨訪時間月UAER改變百分比第十八頁，共二十一頁。 Pouleur HG. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):318S-324S.足劑量300mg厄貝沙坦，其不良反響并未增加事件發生率%撫慰劑n=64175mgn=297150mgn=561300mgn=288 9個撫慰劑對照厄貝沙坦單藥治療的臨床試驗，匯總了超過2600例高血壓患者的資料。研究證實，在所有不同劑量上，厄貝沙坦的不良事件率和中止治療率與撫慰劑相當。*不良事件：包括低血壓引起的頭暈、頭痛、疲乏、水腫、咳嗽、失眠、及低血鉀等。第十九頁，共二十一頁。總 結全劑量ARB厄貝沙坦能更有效保護靶器官，而不良事件并未增加。各學科指南均指出，無論是否伴有蛋白尿，RASI均應作為糖尿病患者的起始降壓用藥大型臨床研究證實了ARB對MAU的防治作用第二十頁，共二十一頁。內容總結安博維300mg治療MAU病例分享。多發性腦堵塞15年，冠心