1、當前胃癌的診斷和治療當前胃癌的診斷和治療第1頁LungBreastColorectalGastricProstateLiverEsophagusPancreaticWorld cancer incidence and mortality Female40302010010203040Age-adjusted rate per 100,000MortalityIncidenceGLOBOCAN, IARC Male當前胃癌的診斷和治療第2頁Incidence of gastric cancer by regionASR per 100,000 populationGLOBOCAN : Cance

2、r incidence, mortality and prevalence worldwide,IARC CancerBase No 5, IARCPress, 020406080100South AfricaWestern EuropeEastern EuropeNorth AmericaChinaJapanKoreaMaleFemale當前胃癌的診斷和治療第3頁*Standardized to world population80604020019551960196519701975198019851990JapanDenmarkUS whiteAnnual rates per 100,0

3、00YearGastric cancer: trend of age-adjusted mortality rate but GE-junction incidence is rising當前胃癌的診斷和治療第4頁胃癌TNM分期T分期Tis 原位癌T0 未發覺腫瘤T1 腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下層T2a 腫瘤侵及肌層T2b 腫瘤侵及漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜層（臟層腹膜），未侵及鄰近結構T4 腫瘤侵及鄰近結構 當前胃癌的診斷和治療第5頁胃癌TNM分期N分期N0 無淋巴結轉移N1 1-6枚淋巴結轉移N2 7-15枚淋巴結轉移N3 16枚以上淋巴結轉移 當前胃癌的診斷和治

4、療第6頁胃癌TNM分期M分期M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移 當前胃癌的診斷和治療第7頁胃癌TNM分期Ia期 T1N0M0Ib期 T1N1M0 T2N0M0II期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0IIIa期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0IIIb期 T3N2M0IV期 T1-3N3M0 T4N1-3M0 TxNxM1 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4A H1、P1、CY1、M1H1： 肝轉移； P1： 腹膜轉移； CY1： 癌細胞； M1： 除腹膜、肝或脫落細胞外遠處轉移 當前胃癌的診斷和治療第8頁胃癌大致類型 德國病理學家Borrmann于1926年提出I型，腫

5、塊型：胃鏡下和肉眼觀察看見隆起粘膜表面腫塊。II型，潰瘍型：界限清楚潰瘍形病灶。III型，潰瘍浸潤型：界限不清楚潰瘍性病灶，潰瘍周圍粘膜也有腫瘤細胞浸潤。IV型，彌漫浸潤型：界限不清楚，胃鏡下確診困難，鋇餐可見胃攣縮，胃壁活動極少，稱為“皮革胃”。 當前胃癌的診斷和治療第9頁胃癌診療胃鏡鋇餐腹部B超腹部CT當前胃癌的診斷和治療第10頁胃癌分區為適應胃癌根治手術需要，將胃大彎及胃小彎各分為三等分，連接各對應點，三個別各稱近側(C)、中部(M)和遠側(A) 。D：十二指腸，E：食管如累及兩個或三個區時，則先寫主要分區，再寫被浸潤到分區，如如MC、AM、MCAD等。 當前胃癌的診斷和治療第11頁胃癌

6、淋巴結分組No.1組： 賁門右淋巴結No.2組： 賁門左側淋巴結No.3組： 胃小彎淋巴結No.4組： 胃大彎淋巴結No.5組： 幽門上淋巴結No.6組： 幽門下淋巴結No.7組： 胃左動脈旁淋巴結No.8組： 肝總動脈旁淋巴結No.9組： 腹腔動脈周圍淋巴結No.10組： 脾門淋巴結No.11組： 脾動脈干淋巴結No.12組： 肝十二指腸韌帶內淋巴結No.13組： 胰頭后淋巴結No.14組： 腸系膜根部淋巴結No.15組： 結腸中動脈周圍淋巴結No.16組： 腹主動脈周圍淋巴結 No.17組： 胰頭前淋巴結No.18組： 胰下淋巴結No.19組： 膈下淋巴結No.20組： 食管裂孔淋巴結No

7、.105組： 胸上部食管旁淋巴結No.106組： 胸部氣管周圍淋巴結No.107組： 氣管分叉周圍淋巴結No.108組： 胸中部食管旁淋巴結No.109組： 肺門周圍淋巴結No.110組： 胸下部食管旁淋巴結No.111組： 膈上淋巴結No.112組： 后縱膈淋巴結當前胃癌的診斷和治療第12頁胃癌淋巴結分站淋巴結 分站胃 癌 部 位AMC、MAC、MCA、CMAA、AM、ADMA、M、MCC、CM癌侵及食管追加去除淋巴結一站No.16No.36No.16No.13、4sNo.20二站No.7、8a、911No.1、7、8a、9No.2、7、8a、9、10、11No.4d、5*、6*、7、8a9

8、11、20No.19、110*、111三站No.8p、12、13、14V、17、18、110*、111、14a*、15*、16No.2*、8p、10*、1113、14V、17*、18*、14a*、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*、19、110*、111*、14a*、15*、16No.108*、112*、105*、106*四站a1*、a2、b1、b2*、No.19*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*No.107*、10

9、9*A： 胃遠側1/3； M： 胃中部1/3； C： 胃近側1/3； D：十二指腸； * 不去除，不影響判定去除程度； MA、M時無須去除， MC時必須去除； 近側胃切除時，不充分去除，不影響判定去除程度 當前胃癌的診斷和治療第13頁胃癌手術根治程度分級A級手術DN；在切除標本1cm內無癌細胞浸潤。 B級手術D=N；切緣1cm內有癌細胞浸潤。C級手術切除原發灶和個別轉移病灶；有腫瘤殘余 當前胃癌的診斷和治療第14頁當前胃癌治療中熱點胃癌淋巴結清掃范圍胃癌輔助化療胃癌新輔助治療當前胃癌的診斷和治療第15頁照片D4手術當前胃癌的診斷和治療第16頁胃癌淋巴結清掃范圍日本Sasako在年ASCO會議上

10、匯報一項多中心前瞻性研究,比較了D2和D2加16組淋巴結清掃治療局部進展期胃癌(包含期M0)效果,結果顯示兩組即使在術后死亡率、并發癥等手術安全性方面無顯著性差異,但D2加16組淋巴結清掃組亦未顯示出延長患者生存期優越性,所以認為應常規放棄此術式。 經過東、西方學者重復論證,當前大家對于進展期胃癌較為統一認識是將D2(淋巴結去除至第二站)手術作為標準術式。 當前胃癌的診斷和治療第17頁胃癌擴充根治術當前胃癌擴充根治術包含聯合臟器切除和腹主動脈旁淋巴結清掃術 擴充根治標準是以所行手術是否會提升病人生存時間，是否會改進病人生存質量為標準。 當前胃癌的診斷和治療第18頁早期胃癌外科手術縮小手術縮小胃

11、切除面積縮小淋巴清掃范圍定義：腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層，不論有沒有淋巴結轉移小胃癌：直徑 1 cm微小胃癌：直徑 0.5 cmD2手術仍是推薦手術當前胃癌的診斷和治療第19頁照片D2手術當前胃癌的診斷和治療第20頁胃癌圍手術期處理術前糾正酸堿平衡、低蛋白血癥，補充水電解質，改進營養不良，輸血；如合并幽門梗阻，用高滲鹽水洗胃；術中開腹前常規預防使用一次抗生素，視手術時間是否追加開腹前使用一次亞葉酸鈣和5-Fu關腹前47C含10mg絲裂霉素蒸餾水浸泡10分鐘術后不常規使用抗生素5-6天開始進清流飲食，拔除引流管當前胃癌的診斷和治療第21頁胃癌術后治療方式選擇當前胃癌的診斷和治療第22頁胃癌輔助化

12、療標準化療方案ECF方案表阿霉素 50 mg/m2, 順鉑60 mg/m2, 5-FU 200 mg/m2/dMayo Clinic方案FOLFOX 4方案新化療藥品希羅達草酸鉑（樂沙定，艾恒）紫杉類（泰索蒂，泰素）當前胃癌的診斷和治療第23頁胃癌輔助化療現實狀況進展期疾病預后差，5年存活率10%；進展期疾病化療仍是姑息性；化療有效率較高，不過維持時間短，完全緩解率很低；沒有理想標準方案順鉑為基礎藥品方案較常見 (CF, ECF, PELF)當前胃癌的診斷和治療第24頁SWOG 9008/INT 0116: 總存活率020406080100024487296120Months after re

13、gistrationPercentage survivalp=0.01NEventsmOS (months)Chemo-radiotherapy28116035Observation27518528 Macdonald J et al. N Engl J Med 345:725730; updated ASCO GI ;Abstract 6當前胃癌的診斷和治療第25頁SWOG 9008/INT 0116 70Adequate hematological and biochemical parametersStratification factors:Liver involvement; pri

14、or gastrectomy; measurable/evaluable disease; weight loss in prior 3 months; centreTumour assessments planned every 8 weeks in both armsPrimary endpointTime to progression in Full Analysis Population (FAP)Moiseyenko VM et al. Proc ASCO ;23:308sRANDOMIZATIONTAX325: Phase III study design當前胃癌的診斷和治療第31頁TAX325: overall survival03691215182124273033360102030405060708090100TCFCFMedian (months)9.28.6(95% CI)8.3