1、痢疾專題知識講座痢疾專題知識講座第1頁2教學目標與要求 1掌握: 急性菌痢發病機制、臨床表現、診療、判別診療及治療。2熟悉: 病原學、流行病學、試驗室檢驗及慢性菌痢臨床表現、判別診療與治療。3了解: 菌痢定義、并發癥、預后和預防。 痢疾專題知識講座第2頁感染性腹瀉指由病原微生物引發、以腹瀉為主要臨床特征一組腸道傳染病，即廣義上感染性腹瀉。細菌性痢疾，為狹義上感染性腹瀉，為中華人民共和國傳染病防治法中要求丙類傳染病。3痢疾專題知識講座第3頁4概述Introduction 細菌性痢疾，由志賀菌（痢疾桿菌）引發腸道傳染病,主要經過消化道傳輸，終年散發；以直腸及乙狀結腸炎癥與潰瘍為主要病變 。 臨床表

2、現: 畏寒高熱，腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便。 嚴重者可發生休克和（或）中毒性腦病。痢疾專題知識講座第4頁5 痢疾桿菌： 腸桿菌科志賀菌屬； G-短小桿菌，有菌毛，無鞭毛及莢膜及芽孢； 兼性厭氧，最適宜需氧生長，普通培養基良好生長； EtiologyEtiology痢疾專題知識講座第5頁6 抗原結構 依據生化和O抗原當前分為4群及47個血清型 痢疾志賀菌 A（病情最重） 福氏志賀菌 B（我國主要，易轉慢性） 鮑氏志賀菌 C（我國較少） 宋內志賀菌 D（病情最輕） EtiologyEtiology痢疾專題知識講座第6頁抵抗力7痢疾專題知識講座第7頁8 1.侵襲力 Peyers patch M

3、細胞，誘導細胞凹陷， 內吞2.各型痢疾桿菌均可產生內毒素（endotoxin）, 是引發發燒、全身毒血癥及休克主要原因; EtiologyEtiology致病物質痢疾專題知識講座第8頁9外毒素（志賀毒素） 神經毒（產生神經系統癥狀） 細胞毒（腸粘膜細胞壞死） 腸毒素（類似霍亂腸毒素，水樣瀉）耐藥性：染色體基因突變和R質粒（亦稱R因子）在同種屬間、異種屬間不停相互傳遞相關。Etiology痢疾專題知識講座第9頁10流行病學 Epidemiology 傳染源（source of infection)：病人及帶菌者。 傳輸路徑(route of transmission)：消化道傳輸。 易感性：人群

4、普遍易感，免疫力短暫而不穩定, 各型之間無交叉免疫力，但有交叉耐藥性，易重復感染或復發。 流行特征：終年散發，夏秋季高發，兒童及青壯年發病率最高。 痢疾專題知識講座第10頁11發 病 機 制 Pathogenesis 痢疾桿菌致病必須具備3個條件： 1.吸附： 介導細菌吸附光滑型脂多糖O抗原 2.繁殖： 侵襲上皮細胞并在其中繁殖能力 3.毒素：侵襲、繁殖后可產生毒素痢疾專題知識講座第11頁12 痢疾桿菌 消化道胃酸 正常菌群腸粘膜分泌型IgA細菌去除營養不良暴飲暴食胃酸缺乏 細菌侵入結腸上皮細胞、基底膜及固有層繁殖、產毒素病理改變痢疾專題知識講座第12頁13發病機制Pathogenesis 細

5、胞毒素: 粘膜破壞、壞死、脫落 潰瘍形成 粘液膿血便 腸 毒 素: 腸壁通透性增加 病初水樣腹瀉 神經毒素: 腸壁植物神經、腸道功效紊亂、腸蠕動增強 腹痛和里急后重 發燒，毒血癥內 毒 素 血管活性物質增加 微血管痙攣、缺血性缺 氧、無氧代謝增加、酸性代謝產物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血漿外滲、 回心血流降低 發燒 、休克、DIC、多臟器 功效衰竭外毒素毒素痢疾專題知識講座第13頁14病 理 學Pathology 病變部位：結腸，以乙狀結腸和直腸病變最顯著。 急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜彌漫性充血、水腫，分泌大量粘液膿性滲出物。 腸粘膜上皮細胞壞死脫落形成表淺潰瘍，極少并發

6、腸出血和腸穿孔。 痢疾專題知識講座第14頁15病 理 學Pathology 中毒型：結腸局部病變輕，但全身可有多臟器微血管痙攣及通透性增加。 慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚、潰瘍不停形成與修復、引發疤痕與息肉，甚至腸腔狹窄。 痢疾專題知識講座第15頁16急性菌痢病理改變痢疾專題知識講座第16頁17臨 床 表 現 Clinical features 潛伏期多數為1-4天； A群引發者癥狀重，表現經典； D群引發者癥狀較輕，不經典； B群感染排菌時間長，易轉變為慢性。痢疾專題知識講座第17頁18臨 床 分 型 普通型急性菌痢 輕型 重型 休克型 中毒型 腦型 混合型 慢性遷延型慢性菌痢 急性發作型

7、慢性隱匿型細菌性痢疾痢疾專題知識講座第18頁19急 性 菌 痢 普通型（經典）： 起病急，畏寒（甚至寒戰）、發燒； 腹痛、腹瀉、里急后重； 排便10-20次/日，初為稀便或水樣便，以后 呈粘液膿血便，量少； 左下腹壓痛及腸鳴音活躍。 普通1-2周內逐步恢復或轉為慢性。 痢疾專題知識講座第19頁20急 性 菌 痢 輕型（非經典）： 全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹痛不顯著， 腹瀉次數每日不超出10次，大便呈糊狀或水樣，含少 量粘液，但無膿血，里急后重感也不顯著。 3-6天后可自愈，少數可轉為慢性。 痢疾專題知識講座第20頁21急 性 菌 痢 重 型： 老年人，體弱及營養不良，腹瀉次數每日超出3

8、0次，大便呈稀水膿血便，片狀假膜，里急后重感顯著，嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，酸堿失衡。 痢疾專題知識講座第21頁22急 性 菌 痢 中毒型： 多見于2-7歲體質很好兒童; 起病急驟，以嚴重毒血癥、休克和（或）中毒性腦病 為主要臨床表現; 腸道癥狀較輕，甚至開始時無腹痛及腹瀉等癥狀，可 于數小時后方出現痢疾樣大便。痢疾專題知識講座第22頁23中 毒 型 菌 痢休克型（周圍循環衰竭型）： 常見一個類型,表現為感染性休克: 面色蒼白，皮膚花斑，四肢厥冷，口唇青紫， 血壓顯著下降或測不出， 脈搏細數， 尿少（30ml/h）或無尿，出現意識障礙。 以上五項亦為判斷病情是否好轉指標 痢疾專題知識講座第23頁

9、24中 毒 型 菌 痢 腦型（呼吸衰竭型）： 以嚴重中樞神經系統癥狀為主，因為腦血管痙攣引發腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內壓升高，嚴重者可發生腦疝。臨床表現主要為驚厥、煩躁不安或昏迷、瞳孔不等大和呼吸衰竭。 混合型：含有兩型之表現，此型最兇險。痢疾專題知識講座第24頁25慢 性 菌 痢 指急性菌痢重復發作或遷延不愈，病程超出2個月者。 菌痢慢性化主要有兩方面原因： 人體原因：營養不良、胃腸道慢性疾患、腸道SIgA缺乏及急性期治療不及時或治療不徹底等。 細菌原因：耐藥菌感染；福氏菌感染。痢疾專題知識講座第25頁26實 驗 室 檢 查 痢疾專題知識講座第26頁27并 發 癥 Complications

10、1、敗血癥2、溶血尿毒綜合征（多見于痢疾志賀菌感染）3、關節炎（變態反應）4、耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）5、瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關節炎痢疾專題知識講座第27頁28診 斷Diagnosis 夏秋季發病 不潔飲食史 菌痢病人接觸史 臨床表現 輔助檢驗痢疾專題知識講座第28頁29鑒 別 診 斷 Differential Diagnosis 痢疾專題知識講座第29頁30急性菌痢（普通型）與急性阿米巴痢疾 1、病原及流行病學 2、全身癥狀 3、胃腸道癥狀 4、腹部壓痛部位 5、糞便檢驗 6、乙狀結腸鏡檢驗 7、并發癥判別診療痢疾專題知識講座第30頁31 急性菌痢（普通型）與 細菌性食物中毒(胃

11、腸型) 后者含有潛伏期短，同進食者短期內集體發病特點。 主要表現為急性胃腸炎，嘔吐顯著，大便多為水樣便，確診有賴于患者嘔吐物、糞便及可疑食物中檢處同一病原菌或毒素。 判別診療痢疾專題知識講座第31頁32 急性菌痢（普通型）與小兒腸套疊 后者四大主要表現： 1、腹痛（陣發性哭鬧） 2、嘔吐 3、腹部包塊 4、血便（果醬樣）判別診療痢疾專題知識講座第32頁33 急性菌痢（普通型）與急性壞死性小腸炎 青少年，發燒、腹痛、腹瀉及血便，短期內休克，全腹壓痛及嚴重腹脹 判別診療痢疾專題知識講座第33頁34 慢性菌痢需要與結腸癌及直腸癌、慢性潰瘍性結腸炎和慢性血吸蟲病等疾病相判別。判別診療痢疾專題知識講座第

12、34頁35中毒型菌痢與流行性乙型腦炎 后者特點： 有更嚴格季節性和流行性; 起病不如前者急驟，進展相對較緩; 休克極少見，以意識障礙為主，; 腦脊液異常，蛋白與白細胞增加； 血液中乙型腦炎特異性IgM陽性; 大便無異常。判別診療痢疾專題知識講座第35頁36治 療Therapy痢疾專題知識講座第36頁37 急性菌痢治療 消化道隔離、臥床休息、少渣易消化飲食； 注意水、電解質及酸堿平衡； 適當降溫及解痙。普通療法和對癥療法痢疾專題知識講座第37頁38病 原 治 療 療程3-5天 1.喹 諾 酮 類 2.頭孢菌素類 3.黃連素 .病原治療痢疾專題知識講座第38頁39喹 諾 酮 類 作用于細菌DNA旋

13、轉酶,干擾DNA合成。 較強殺菌活性，抗菌譜廣； 口服吸收完全，體內分布廣； 副作用多輕微，成人菌痢首選。 孕婦、兒童及哺乳期婦女不宜使用。 病原治療痢疾專題知識講座第39頁40 第三代頭孢菌素類 對革蘭氏陰性菌有更強大抗菌活性； 對-內酰胺酶高度穩定； 副作用少，基礎無腎毒性； 主要經靜脈使用，可發生過敏反應。病原治療痢疾專題知識講座第40頁41 慢性菌痢治療 抗生素應用 局部灌腸療法 腸道紊亂處理 腸道菌群失調處理 痢疾專題知識講座第41頁42 中 毒 型 菌 痢 采取綜合搶救辦法。 一、病原治療:靜脈用藥,成人可選喹諾酮類或第三代頭孢菌素，兒童選第三代頭孢菌素。 二、對癥治療：高熱，應用

14、物理降溫及藥品降溫，無效或伴躁動不安、重復驚厥者，可給予亞冬眠療法（氯丙嗪和異丙嗪）。痢疾專題知識講座第42頁43休克型治療（病原治療基礎上抗休克） 擴充血容量及糾正酸中毒： 低分子右旋糖酐葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉以糾正血管痙攣，成人劑量為10-20mg/次，兒童每次0.3-0.5mg/kg。 血管活性藥： 山莨菪堿：循環呼吸好轉、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，普通用3-6次即可奏效。 保護主要臟器功效：有左心衰和肺水腫者，應給予西地蘭等治療。 短期應用腎上腺皮質激 能夠減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強心肌收縮、減輕腦水腫、保護細胞和改進代謝，普通用藥3-5天。 預防DIC痢疾專題知識講座第43頁44腦 型 治 療針對腦水腫：20%甘露醇降顱壓, 68h重復使用。 及時使用血管擴張劑654-2以改進腦血管痙攣。 防治呼吸衰竭：保持呼吸道通暢,吸氧,應用呼吸興奮劑。 重危病例應給予呼吸監護，氣管插管或應