1、治療結核病抗生素合理應用討論【關鍵詞】結核病；抗生素；合理應用DisussinftheTreatentnTuberulsisithPrperUsefAntibitisKeyrds：Tuberulsis；antibitis；prperuse結核病是一種古老的傳染性疾病，病程比擬長。痰菌陽性患者的療程仍不能控制在6個月以下，而且容易復發。尋找一種輔助抗結核藥物有效的殺死殘留結核菌的治療方法是必要的。現全球每50例結核中就有1例不僅對通常的結核首選治療方法具有抗藥性，而且對第二道防線的許多治療方法也具有抗藥性。鑒于對全球結核病開展局勢的分析,現將治療結核病的早期用藥及其結合應用，應用抗結核藥的規律、

2、療程，怎樣合理選用抗生素，如何保證藥物的療效等問題進展了相關的臨床討論。假如臨床用藥僅憑經歷使用抗生素，勢必易造成抗生素耐藥和醫藥資源的浪費。抗生素是目前臨床上應用最廣泛的一類藥物。由于抗生素的不合理應用、濫用導致細菌耐藥性的日趨增加，醫源性感染率增加，出現了世界性的細菌耐藥性問題13。為了加強人們對臨床應用抗生素適應證的意識，討論治療肺結核合理使用抗生素藥物，以到達更好的療效是至關重要的。1結核病的現狀分析1.1現狀特征目前全球每年新增約200萬結核病患者，結核菌隱形攜帶者多達約20多億。新的抗結核病藥物已經過40多年的研究而收效其微。結核病治療需要6個月的療程。結核分枝桿菌已經對目前臨床上

3、常用的治療藥物產生了耐藥性。全球結核病嚴峻的形勢促使世界衛生組織將結核歸類為嚴重危害全球公共衛生疾病的范疇。1.2病原體特征結核菌具有很強的生存才能,在沒有氧氣和營養的情況下,它能在宿主體內以休眠的芽孢狀態存活數年。在外界條件適宜的時候，結核菌又會從芽孢狀態恢復成活潑狀態,進展繁殖和破壞宿主細胞。目前，結核菌在上述兩種狀態之間的轉變過程還沒完全研究清楚,但研究者認為NADH轉變過程中起重要作用。針對呼吸鏈靶標的研究,可從結核菌中分別鑒定出新的抗結核病藥物作用靶標。相信在不久的將來，科學家能研制出殺死結核菌、包括殺死結核菌芽孢的有效抗結核菌藥物。2結核病的生物免疫學2.1生物與免疫免疫是機體識別

4、和排除原性異物，以維持機體內外環境平衡與穩定的一種生理功能。免疫活性細胞T細胞、B細胞能選擇性的承受抗原的刺激而活化、增殖、分化，并產生免疫效應。細胞免疫在病毒細胞內寄生菌入侵時，起到重要的抗感染作用。2.2結核病的免疫學機制經研究說明結核桿菌在肺部等處的致病機制主要可能通過在組織中的頑固增殖，菌體某些成分的毒性以及其產生慢性遲發性型態反響炎癥損傷有關。在部分具有增殖、滲出和變質3種根本病理變化。臨床一般分為原發型、血型播散型、浸潤纖維空洞型、結核性胸膜炎及肺外結核5型。結核患者免疫狀態一般是細胞免疫功能低下，體液免疫程度升高。這種情況與病情輕重有關，病情愈重愈明顯，詳細表現是皮膚反響呈陽性或

5、弱陽性。重癥肺結核患者的正玫瑰花試驗與淋巴細胞轉化試驗，均較正常人和輕重度肺結核明顯低下，然而其體液免疫LgG的程度明顯升高，且同病情輕重有關。結核病的免疫特征為傳染免疫帶菌免疫。2.3結核病免疫分析結核病的免疫主要是T淋巴細胞介導的細胞免疫，結核菌侵入人體后，D4T細胞致敏增殖釋放出多種淋巴因子，使巨噬細胞和殺傷性T細胞T的活性增強，從而產生強大殺傷結核桿菌寄生的靶細胞作用，機體這種細胞介導的免疫反響，可有效地阻止病變的開展和病原菌再次播散至其他器官。2.4巨噬細胞和T細胞的關系結核病是因免疫失調引起的，在人體免疫系統中有一種巨噬細胞，能殺死侵入病毒細胞和病變細胞，以保護正常細胞組織。巨噬細

6、胞的司令部是記憶T細胞。當人處于某一特定的時間和地點時，受誘因的影響如遺傳、密碼、清醒、風、寒濕、創傷等因素。記憶T細胞就會被激活，不斷指揮巨噬細胞工作，巨噬細胞能有區分敵我的才能，在殺滅病變細胞和入侵病毒時，對人體正常細胞組織也發起了攻擊，正常細胞組織不停地受到巨噬細胞的侵蝕，于是開場發炎、增殖、滲出和變質，直至喪失生活自理才能。3肺結核病治療抗生素的選擇4抗結核藥的使用原那么4.1早期結核病早期部分組織破壞少，毛細血管網尚存在，有利于藥物滲入。此外早期病灶中的結核菌代謝旺盛，繁殖快，對于抗結核藥敏感性強。因此，早期用藥病灶常可完全吸收。4.2結合病灶內的結核菌往往是敏感菌和耐藥菌混合存在。

7、假如單一用藥，雖然能殺死敏感菌，但耐藥菌卻可殘留繼續繁殖，而導致化療失敗。目前所知，任何一種抗結核藥單獨使用都較易產生耐藥性而降低效力。因此，除異煙肼對病癥細微、早期浸潤性無空洞的、痰菌陰性的肺結核病可單獨應用外，都必須結合用藥。抗結核藥的結合使用，可降低毒性、延緩細菌耐藥性的產生，能顯著進步療效。一般是以異煙肼為根底，進展二聯或三聯。如異煙肼+鏈霉素或乙胺丁醇或利福平。急重癥結核病可用三聯，如異煙肼+鏈霉素+利福平或乙胺丁醇。但要注意異煙肼與藥酶誘導劑利福平以及苯巴比妥合用，會使異煙肼對肝臟的毒性增加，故結合用藥過程中應定期復查肝功。治療一段時間后，還要調整藥物品種，以進步療效，減少副作用產

8、生。4.3全程為了穩固療效，結核病灶穩定后的一段時間內，還要繼續服藥。輕者至少需服藥1a；重者痰菌陰轉、空洞閉合后也應繼續用藥1.5a以上，以防復發。4.4規律要有方案地結合應用抗結核藥。給藥量要足，給藥間隔時間要有規律，既不能亂用藥，也不能用用停停。經過適當的療程后可調換藥物品種，但不可中途任意調換。假如采用間歇療法，不能超過間歇期限，應保證藥物的療效。5合理使用抗生素，防止肺結核真菌感染5.1抗生素與真菌伴隨各種廣譜抗生素的不斷問世應用。肺結核合并肺部真菌感染已越來越多見。如不當使用抗生素或免疫抑制劑會引起正常菌群失調，使真菌生長過度，導致自身真菌聚集性感染。使用抗生素時間越長，真菌感染率

9、就越高。許多病原性較弱或非病原性真菌，由于長期大量應用抗生素而導致某些菌株變異。使原來不致病的菌株最后轉變成致病菌株。這就提醒醫務人員對應用合理標準抗結核無效且長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的患者，應警覺并發肺部真菌感染的可能。5.2臨床上抗生素濫用的原因醫院和醫生的醫療程度不夠和利益驅動。有患者的信仰，還有藥商追求市場的原因。其中一些傳媒的醫藥廣告起了推波助瀾的惡劣作用。由于這些原因的互動，濫用抗生素已經成為我們社會的一種惡劣文化，改變并不是輕而易舉的。5.3濫用抗生素可造成嚴重惡果5.3.1產生大量的耐藥菌使有效的抗生素效果變差，或者完全無效。而藥性可以穿插耐藥，細菌對某種抗生素耐藥

10、，同時亦可對其他抗生素耐藥，而且耐藥性還可以在不同的細菌、人體正常菌群的細菌與致病菌之間，通過耐藥基因互相傳播，使細菌耐藥性復雜化。結核病包括抗生素在內的化療藥物已經不少，本來非常有效，如今因耐多藥結核菌的流行使得結核病成為嚴重公共衛生問題。而一批抗生素失去療效，那么可能造成人類的災難。5.3.2毒副作用任何藥物都有毒副作用，抗生素也不例外，其中最嚴重的過敏反響。在我國聾啞兒童中，大多數的罪魁禍首是在幼兒期醫療時濫用慶大霉素或卡那霉素。其實，抗生素對病毒感染無效，而人們最常見的感冒、上呼吸道感染和腹瀉，絕大多數是病毒性感染，因此抗生素是毫無效果的。5.3.3造成正常菌群失調，產生免疫力下降和醫

11、源性感染抗生素特別是廣譜抗生素既可以殺滅致病菌，也可以消滅人體腸道或鼻咽部的正常菌群，而正常菌群是維持正常功能和免疫力的衛士，它們減少到一定程度時，致病菌就會乘虛而入，或者原來不致病的細菌也會引起感染，嚴重的甚至可以致命。5.3.4造成感染的病原診斷失效由于一發熱就用抗生素，在患者需要做病原培養時就常常培養不出來。我國醫院里感染性疾病細菌培養率極低，明顯的敗血癥和化膿性腦膜炎就是培養不出細菌，以致影響正確選用抗生素治療，正是由于濫用了抗生素。結果造成惡性循環，臨床上不能做出病原診斷，反過來又使盲目應用抗生素增加。6怎樣合理使用抗生素6.1病毒性疾病不宜用抗生素治療上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎大

12、部分是病毒感染所致。因此，這類疾病無需抗生素而應使用病毒靈、病毒唑等抗病毒藥物以及中藥治療。6.2應根據細菌培養和藥敏試驗結果選用抗生素假如受條件限制或病情危急，亦可根據感染部位和經歷選用，然而可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。6.3注意毒副作用的預防抗生素可以治病，同時也會產生副作用。沒有一種抗生素是絕對平安而無副作用的。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對腦神經而造成耳聾。青霉素可發生過敏性休克，還會引起皮疹和藥物熱。應用廣譜抗生素如四環素等會使體內耐藥細菌大量繁殖。而引起新的更嚴重的感染。因此使用抗生素不可濫用。新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應防止或慎用主要經肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。6.4預防性應用抗生素要嚴加控制盡量防止在皮膚、黏膜等部分使用抗生素，因其易導致過敏反