1、經皮加壓鋼板微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評價摘要】目的對經皮加壓鋼板(pp)微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的療效和平安性進展系統(tǒng)評價。方法在pubed、hranelibrary、ebase、sienediret以及nki、b、中國醫(yī)學學術會議論文數(shù)據(jù)庫等網站進展檢索。文獻檢索起止時間為2000年1月2021年3月。再對入選文獻的參考文獻進展手工檢索。系統(tǒng)搜集pp微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的相關文獻，并按臨床科研方法的國際通用原那么進展閱讀和評價。采用hrane協(xié)作網提供的軟件revan4.2進展eta-分析，以獲得pp微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的療效及其平安性指標的相關證據(jù)。結果共檢索

2、到216篇原始文獻，有7篇符合最終的入選標準，總計隨訪患者839例。分析研究說明，pp的平均輸血需要量低于dhs、gn(p0.05)。結論(1)pp具有減少平均輸血需要量的優(yōu)勢;(2)pp的術中內固定失敗率、切口感染率、額外二次手術率、深靜脈血栓形成發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率、恢復行走百分率和病死率等指標與常規(guī)手術無顯著差異。【關鍵詞】經皮加壓鋼板;骨折固定術;股骨粗隆間骨折;老年;系統(tǒng)評價keyrds：perutaneuspressinplate;fraturefixatin;intertrhanterihipfratures;elderly;systeatirevi

3、e髖部骨折是老年人群中最常見的骨折之一。流行病學研究說明，髖部骨折對老年人的死亡率和生活質量有著重要的影響，大約20%患者在1年內死亡1,2;而存活的患者中，許多人沒能恢復到骨折前的功能程度3,4。90%的髖部骨折患者年齡超過65歲，并且多數(shù)患者合并老年性疾病，給社會造成了嚴重的醫(yī)療和經濟負擔58。大約有50%的髖部骨折是股骨粗隆間骨折。目前，早期手術是治療老年性股骨粗隆間骨折的首選方案，并已經得到了共識;但對于手術固定器械的選擇仍是骨科醫(yī)師爭論的焦點。20世紀90年代，gtfried從骨折微創(chuàng)治療的理念出發(fā),研制出一種治療股骨粗隆間骨折的新型內固定釘板系統(tǒng)經皮加壓鋼板9(perutaneus

4、pressinplating，pp)。該系統(tǒng)由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成;骨折在透視下閉合復位，采用經皮小切口“不接觸技術在體內完成內固定組裝。該系統(tǒng)的支持者認為其操作具有創(chuàng)傷孝出血少、手術時間短等優(yōu)勢，是一種治療股骨粗隆間骨折即平安又有效的微創(chuàng)手術，并有可能成為治療的“金標準1012。但也有學者持有不同觀點，認為pp僅具有理論上的優(yōu)勢13,14。目前關于pp微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的研究較少，病例樣本量也較小，因此其結論的論證強度是有限的。本研究采用循證醫(yī)學的研究方法，全面搜集相關文獻，旨在對pp微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的療效和平安性進展系統(tǒng)評價，以期為臨床決策提供

5、根據(jù)。1資料與方法1.1檢索策略英文檢索詞：“pertrhanterihipfratures，hipfratures，perutaneuspressinplate，bneplates，fraturefixatin。中文檢索詞：“股骨粗隆間骨折，股骨轉子間骨折，髖骨折，經皮加壓鋼板，接骨板，骨折固定。在pubed、hranelibrary、ebase、sienediret以及nki、b、中國醫(yī)學學術會議論文數(shù)據(jù)庫等網站進展檢索。文獻檢索起止時間為2000年1月-2021年3月;再對入選文獻的參考文獻進展手工檢索。系統(tǒng)搜集pp微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的相關文獻。1.2文獻的納入與排除標準在以上

6、數(shù)據(jù)庫及手工檢索中發(fā)現(xiàn)，不同作者組織材料的角度不同，關于本命題的隨機對照研究文獻非常少，為了擴大文獻數(shù)量及病例樣本量使得研究更為全面，所以文獻入選的標準定為：(1)隨機或半隨機對照研究;(2)非隨機對照研究;(3)患者年齡大于60歲，病例數(shù)量大于15例;(4)灰色文獻(政府和國際組織技術報告等);(5)語種為英文或中文。排除標準定為：(1)尸體試驗;(2)非中英文文獻;(3)無全文的文獻。1.3文獻質量評價及數(shù)據(jù)提取納入研究的方法學質量按照自擬的文獻質量評價標準進展評價(表1)。仔細分析入選文獻所有相關信息，由于不同文獻的對照組不同，因此我們設計了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表進展提取，包括第一作者、發(fā)表時

7、間、研究類型、干預措施、失訪人數(shù)及結局指標。經查閱文獻及與專家討論，結局指標定為：平均輸血需要量、術中內固定置入失敗率、切口感染率、額外二次手術率、深靜脈血栓形成發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率、恢復行走百分率及病死率。為降低偏倚，對以下指標給予詳細定義。術中內固定置入失敗定義為：(1)術前方案對骨折進展閉合復位，但術中難以閉合復位，改為骨折開放復位;(2)術前方案的內固定器械無法固定骨折，而臨時改為其他內固定材料。額外二次手術定義為由于骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭缺血性壞死或內固定失效等需要進展非方案內的手術。恢復行走定義為病情恢復后在使用或不使用輔助設備情況下具有獨立的步

8、行才能。由2名評價員對納入研究進展文獻質量評價及數(shù)據(jù)提取，然后穿插核對，如有分歧，咨詢專家后通過討論解決。表1文獻質量評價標準評分表類別分值0分1分2分樣本大小50例以下50例以上100例以上診斷標準非金標準金標準診斷分類不清楚清楚納入標準不清楚清楚排除標準不清楚清楚基線程度不清楚清楚隨機分配隨機序列產生方法不清楚清楚分配隱藏分配隱藏方法不清楚清楚盲法應用非盲單盲雙盲失訪失訪的數(shù)目和理由未描繪描繪清楚總分共計12分，文獻質量分為a、b、三級，a級：912分;b級：58分;級：14分1.4統(tǒng)計學處理統(tǒng)計軟件使用hrane協(xié)作網提供的revan4.2，將資料進展定量綜合。采用x2檢驗對各研究間的異

9、質性進展分析(以=0.05為檢驗水準)。當結果不存在異質性時，使用固定效應模型;當研究間存在異質性時分析有無臨床異質性，假設臨床異質性小，那么用隨機效應模型進展合并分析。對度量衡單位一樣的連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差值(eightedeandifferene,d),p0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用相對危險度(relativerisk,rr)表示，p0.05為差異有統(tǒng)計學意義。當納入足夠多的研究時，那么進展漏斗圖分析觀察是否存在發(fā)表偏倚。假設臨床研究提供的數(shù)據(jù)不能進展eta分析時，那么對其進展描繪性的定性分析。2結果2.1文獻檢索結果描繪及質量評價按檢索策略和資料搜集方法，共查到相關文獻2

10、16篇。根據(jù)既定的納入和排除標準進展挑選，經閱讀標題、摘要后，有208篇因研究目的與本系統(tǒng)評價不符、尸體試驗研究、綜述、信函、重復文獻或非中英文文獻等而被排除,最終共納入7篇文獻10，11，1317，文獻質量評價(表2)。表2納入文獻質量評價表文獻樣本大小診斷標準診斷分類納入標準排除標準基線程度隨機方法分配隱藏盲法應用退出失訪失訪原因評分peyser2022103清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚單盲不清楚不清楚10ksygan2002111清楚清楚清楚清楚清楚不清楚清楚單盲無無10heinrih2002115清楚清楚清楚清楚清楚不清楚清楚無9不清楚8brandt200271清楚清楚清楚清楚清楚不清

11、楚清楚無無無8peyser2022263清楚不清楚清楚清楚清楚無無無無無7laufer202259清楚清楚清楚清楚清楚無無無6清楚7gianla2021132清楚清楚不清楚不清楚清楚無無無無無6納入文獻發(fā)表時間為20022021年，均為英文，隨機對照研究4篇，非隨機對照研究3篇。研究地點均在國外，其中3項研究在以色列，2項研究在比利時，英國、意大利各1項研究。peyser等13，15同一組作者分別在2022、2022年發(fā)表本命題的文獻各1篇，研究起止時間分別為2000年5月2001年12月、2002年3月2022年6月，病例及研究類型均不同，因此均予納入，按不同資料處理。7項研究中質量a級2篇

12、，b級5篇;共包括854例股骨粗隆間骨折患者，pp410例，動力髖螺釘(dhs)393例，gaa釘(gn)51例，其中839例得到了隨訪。納入文獻根本特征描繪見表3。表3納入文獻特征一覽表文獻研究類型例數(shù)試驗組對照組干預措施試驗組對照組失訪人數(shù)結局指標peyser2022rt5053ppdhs無adefgiksygan2002rt5556ppdhs無abdefgiheinrih2002rt5362ppdhs9abdhibrandt2002rt3338ppdhs無adipeyser2022nn-rt108155ppdhs無adefgilaufer2022nn-rt3029ppdhs6higian

13、la2021nn-rt8151ppgn無bdhi結局指標：a.平均輸血需要量;b.術中內固定置入失敗率;.切口感染率;d.額外2次手術率;e.深靜脈血栓形成發(fā)生率;f.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;g.心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率;h.恢復行走百分率;i.病死率。比擬(1)平均輸血需要量：共有5篇文獻10，11，1315報告了平均輸血需要量，均發(fā)現(xiàn)pp的平均輸血需要量更少。2篇文獻10，14列出了均數(shù)和標準差，合計226例患者，pp組108例，dhs組118例。各研究間無異質性(p=0.79,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義d=-0.45，95%i(-0.78，-0.12)，p=0.

14、0008。pp平均輸血需要量少于dhs;(2)術中內固定失敗率：共有2篇文獻10，14報告了術中內固定失敗率，合計226例患者，pp組108例，dhs組118例。各研究間無異質性(p=0.95,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=-7.63，95%i(0.95，60.93)，p=0.06。pp與dhs術中內固定失敗率差異無統(tǒng)計學意義;(3)切口感染率：共有4篇文獻1115報告了切口感染率，合計548例患者，pp組246例，dhs組302例。各研究間無異質性(p=0.99,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=0.43，95%i(

15、0.16，1.17)，p=0.10。排除其中一篇質量較低的非隨機對照研究15進展敏感性分析，結果顯示rr=0.43，95%i(0.09，2.19)，p=0.31，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較好。pp與dhs切口感染率差異無統(tǒng)計學意義;(4)額外二次手術率：共有5篇文獻1015報告了額外二次手術率，合計663例患者，pp組299例，dhs組364例。各研究間無異質性(p=0.64,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=0.87，95%i(0.41，1.86)，p=0.72。排除其中一篇質量較低的非隨機對照研究15進展敏感性分析，結果顯示rr=0.81，95%i(0

16、.33，1.95)，p=0.49，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較好。pp與dhs額外二次手術率差異無統(tǒng)計學意義;(5)深靜脈血栓形成發(fā)生率：共有3篇文獻1315報告了深靜脈血栓形成發(fā)生率，合計477例患者，pp組213例，dhs組264例。各研究間無異質性(p=0.51,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=0.55，95%i(0.19，1.61)，p=0.28。排除其中1篇質量較低的非隨機對照研究15進展敏感性分析，結果顯示rr=0.35，95%i(0.09，1.42)，p=0.14，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較好。pp與dhs深靜脈血栓形成發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意

17、義;(6)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：共有3篇文獻1315報告了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，合計477例患者，pp組213例，dhs組264例。各研究間無異質性(p=0.55,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=0.75，95%i(0.47，1.18)，p=0.21。排除其中的一篇質量較低的非隨機對照研究15進展敏感性分析，結果顯示rr=0.68，95%i(0.34，1.36)，p=0.28，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較好。pp與dhs呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義;(7)心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率：共有3篇文獻1315報告了心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，合計477例患者，pp組

18、213例，dhs組264例。各研究間無異質性(p=0.18,i2=41.9%),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義rr=0.50，95%i(0.30，0.83)，p=0.008。排除其中的一篇質量較低的非隨機對照研究15進展敏感性分析，結果顯示rr=0.58，95%i(0.29，1.19)，p=0.14，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較差。經分析，該研究系回憶性非隨機對照研究，兩組病人的基線資料可能不齊，存在混雜因素，從而造成偏倚。因此，還不能肯定pp具有降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢;(8)恢復行走百分率：共有2篇文獻10，16報告了恢復行走百分率，合計174例患者，pp組83

19、例，dhs組91例。各研究間無異質性(p=0.74,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=1.02，95%i(0.82，1.26)，p=0.88。排除其中的一篇非隨機對照研究16進展敏感性分析，結果顯示rr=0.99，95%i(0.75，1.31)，p=0.88，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較好。pp與dhs的患者術后恢復行走百分率差異無統(tǒng)計學意義;(9)病死率：共有6篇文獻1016報告了病死率，合計722例患者，pp組329例，dhs組393例。各研究間無異質性(p=0.47,i2=0),采用固定效應模型。合并后結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義rr=0.75，95%

20、i(0.53，1.06)，p=0.11。排除其中的二篇質量較低的非隨機對照研究15，16進展敏感性分析，結果顯示rr=0.69，95%i(0.43，1.10)，p=0.12，說明eta分析結果的穩(wěn)定性較好。pp與dhs病死率差異無統(tǒng)計學意義。比擬僅1篇文獻17進展了pp與gn比擬，合計132例患者，pp組81例，gn組51例。其結果顯示兩組平均輸血需要量有顯著統(tǒng)計學差異，pp平均輸血需要量較gn少(p0.0001)。兩組的術中內固定置入失敗率及額外二次手術率差異無統(tǒng)計學意義(p=0.45、p=0.45)。3討論3.1臨床意義隨著人口老齡化、交通運輸業(yè)及城市開展的加快，老年性股骨粗隆間骨折的發(fā)病

21、率呈現(xiàn)上升趨勢，其合并癥多,治療較困難1820。由于內固定和圍手術期治療技術的進步,國內外學者主張早期手術治療已無爭議。20世紀90年代以來，骨折的微創(chuàng)治療理念動搖了傳統(tǒng)的“解剖復位、堅強內固定的手術原那么。老年性股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)治療成為了創(chuàng)傷骨科的研究熱點。近年來，pp作為微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的新型內固定開場逐步應用。pp具有創(chuàng)傷孝全身和部分反響輕及圍手術期間內環(huán)境更穩(wěn)定的特點。骨折在透視下閉合復位，經皮小切口，使用配套器械在體內完成內固定組裝，可以最大程度地減少出血和軟組織損傷，并能保護骨折處部分血運。pp使用較細的鉆頭對股骨近端鉆孔，最大限度的保護了股骨近端外側壁的完好性。股

22、骨頸內置入的2枚螺絲釘起到防止斷端旋轉的作用，在骨質疏松的情況下也能較好地提供機械穩(wěn)定性，從而防止內固定失效。本次系統(tǒng)評價說明，pp技術具有減少輸血需要量的優(yōu)勢，降低了與輸血相關的感染及輸血反響風險;而術中內固定置入失敗率、切口感染率、額外二次手術率、深靜脈血栓形成發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、恢復行走百分率及病死率等方面的指標pp與常規(guī)內固定手術無顯著差異。因此，pp更合適于對手術耐受性較差的老年患者。3.2本研究的局限性本系統(tǒng)評價對符合入選標準的7篇文獻進展了嚴格的質量評價，質量a級2篇，b級5篇;其中隨機對照試驗4篇，非隨機對照研究3篇。通過本研究發(fā)現(xiàn)，關于本命題的研究較少，納入文獻的方

23、法學質量差異較大。這也反映了骨科臨床研究文獻的通病21。發(fā)表、地區(qū)和入選標準等偏倚是系統(tǒng)評價的潛在嚴重問題22。本研究僅收錄了以英文及中文公開發(fā)表的文獻，并且均為單個研究;人為設定入選文獻的病例數(shù)必須超過15例，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。以上這些均會引起偏倚,消弱分析的權效，并可能使本研究結果的準確性受到限制。從納入的研究看出,目前基于pp微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的臨床研究總體質量不高。pp有降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢，但由于患者例數(shù)較少及混雜因素的存在還不能得出具有統(tǒng)計學意義的結論。另外，本系統(tǒng)評價未能對平均手術時間、平均住院時間、切口長度、手術失血量、術后疼痛及骨折愈合率作出評估，主要是

24、由于一些文獻的描繪不準確、數(shù)據(jù)缺乏或評分標準不統(tǒng)一而無法進展分析評價，因此喪失了相關信息。3.3建議pp作為一種新興技術，目前還處于起步階段，隨著骨折治療微創(chuàng)理念的推廣，人們對其研究和認識也將不斷深化。今后的研究應為多中心、大樣本、采用正確隨機方法的研究，并應進展長期隨訪。雖然對手術醫(yī)務人員及患者無法施行盲法，但是應該對評價者或測量者施行盲法，從而更好地減少偏倚。療效與平安性評價指標應使用以患者為中心的統(tǒng)一標準，從而更好地比擬pp手術與常規(guī)內固定手術的差異,對其可行性、平安性及近遠期效果得出全面、客觀的結論。【參考文獻】1jabsensj,gldbergj,ilestp,etal.raeand

25、sexdifferenesinrtalityfllingfraturefthehipj.ajpublihealth，1992，82:1147-1150.3arttlira,berkanlf,neyljr.delineinphysialfuntinfllinghipfraturej.jageriatrs，1992，40:861-866.4sseyj,utrane,knttk,etal.deterinantsfrevery12nthsafterhipfrature:theiprtanefpsyhsialfatrsj.ajpublihealth，1989，79:279-286.5uingrg,nev

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