1、病歷書寫基本規范(2010版）重慶醫科大學附屬第一醫院病歷書寫基本規范基本要求病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍黑墨水、碳素墨水，嚴禁使用純藍墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍或黑色油水的圓珠筆3）計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求 病歷書寫基本規范基本要求病歷書寫文字要求：使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術語要求：使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改的要求：出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人

2、簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫基本規范基本要求日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數為一位數時在數字前加“0”補位。如：2010-03-09，14：25病歷書寫基本規范基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如手術、有創性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫療機構負責人或授權的負責人簽名。病歷書寫基本規范基本要求不具備完全民事行為

3、能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬病歷書寫基本規范基本要求關于保護性醫療的處理：因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。入院記錄書寫形式及內容入院記錄的書寫內容：示例1）一般項目 2）主訴 3）現病史 4）既往史5）個人史，婚育史、月經史，家族史6）體格檢查7）專科情況 8）輔助檢查9）

4、初步診斷10）醫生簽名入院記錄書寫形式及內容24小時內入出院記錄書寫內容：示例1）一般項目（入院時間、出院時間）2）主訴 3）入院情況 4）入院診斷 5）診療經過6）出院情況 7）出院診斷8）出院醫囑 9）醫師簽名一般項目：內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業、出生地、民族、國籍、單位、現住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性入院記錄書寫注意事項主 訴：示例主要癥狀（或體征）及持續時間主訴多于一項時，按發生的先后順序分別列出主訴應使用專業術語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復

5、住院者除外。如“高壓血3年，”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現時，可用檢查檢驗結果作為主訴，如“檢查發現膽囊結石10天”。能導出第一診斷入院記錄書寫注意事項現病史：起病情況：時間、地點、緩急、發病原因及誘因主要癥狀特點及其發展變化情況：部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素、演變發展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發病以來診治經過及結果：詳細記錄發病至入院前在本院或其他醫療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。

6、發病以來一般情況：精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等。入院記錄書寫注意事項既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫院做何手術，手術結果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：既往史中注意“否認”和“無”的用法入院記錄書寫注意事項個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區）、受教育程度和業余愛好等。起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物

7、和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。注意如實記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限。入院記錄書寫注意事項月經生育史：初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經期天數初潮年齡絕經年齡或未次月經日期。如： 間隔時間 3-4 3-413 - 48歲 或 13 - 20

8、08-7-16 30-42 30-42入院記錄書寫注意事項家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女入院記錄書寫注意事項輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及結果寫明檢查日期非本醫療機構的應寫明檢查的醫院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。入院記錄書寫注意事項初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫師資質入院記錄書寫注意事項首次病程記錄 示例由經治醫師或值班醫師

9、在患者入院后8小時內完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據及鑒別診斷，必要時對治療中的難點問題進行分析討論診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療計劃），要體現出對患者診治的整體思路。病程記錄書寫注意事項日常病程記錄基本要求：經治醫師書寫，實習和試用期醫務人員也可書寫（但應有經治醫師簽名）先標日期、時間，另起一行記錄具體內容書寫時限及次數：病危隨時記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩定至少3天1次病程記錄書寫注意事項日常病程記錄記錄內容包括：病情變化情況，包括患者情緒

10、、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發生原因；有無并發癥及可能原因三級醫師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據各種檢查結果的記錄，尤其應記錄對異常結果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應各種操作的詳細記錄醫患溝通內容的記錄病程記錄書寫注意事項疑難病例討論記錄 示例主 持 人：科主任或副主任醫師以上討論對象：確認困難或療效不確切的病例記錄內容： 討論時間 地點 參加人員姓名及職稱 經治醫師匯報病史： 各位醫師發言內容： 主持人總結意見： 主持人/記錄人簽名病程記錄書寫注意事項交（接）班記錄 示例經治醫師發生變更時書寫交班記錄：

11、由交班醫師在交班前完成接班記錄：由接班醫師在接班后24小時內完成交班注意事項接班注意事項病程記錄書寫注意事項轉科記錄 示例患者住院期間需要轉科治療時書寫經轉入科室醫師會診并同意接收轉出記錄：轉出科室醫師在轉出前書寫完成(緊急情況除外)轉入記錄：轉人科室醫師于轉入后24小時內完成轉科記錄內容：包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。轉出記錄中應特別交代患者當前的病情、治療、會診意見及注意事項，轉科后尚需繼續進行的本科治療項目等。病程記錄書寫注意事項階段小結 示例住院時間較長，每月作病

12、情及診療情況的總結由經治醫師書寫記錄內容：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、入院至本階段小結期間的病情演變和診療經過、目前情況、目前診斷、進一步的診療方案、醫師簽名等。重點：入院至本階段小結前患者的病情演變、診療過程及結果、目前診療措施及今后準備實施的診療方案。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。病程記錄書寫注意事項搶救記錄 示例患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄6小時內據實補記，并注明搶救結束時間及記錄時間記錄搶救時間應具體到分鐘按時間順序詳細記錄病情的全過程及采取的具體措施，包括藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心肺復蘇、除顫器的使用等病程記錄書寫

13、注意事項有創診療操作記錄 示例除手術以外的各種有創性診斷、治療性操作，如各種穿刺記錄、氣管插管記錄、輸血記錄等由操作醫師（人員）在操作結束后即刻書寫書寫內容：記錄時間、操作名稱、開始時間、結束時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作者簽名。病程記錄書寫注意事項骨髓穿刺記錄示例2008-03-03，10：15 骨髓穿刺記錄 開始時間：2008-03-03，9:10 結束時間： 2008-03-03，9:40 地 點：血液內科檢查室 操作步驟：患者取俯臥位，取左髂后上棘為穿刺點。5%碘伏消毒穿刺術野皮膚2次，鋪蓋無菌洞巾。用2%利多卡因

14、皮內注射形成皮丘，然后垂直進針，逐層麻醉，到骨膜后以穿刺點為中心，多點麻醉其周圍的骨膜，拔針后在局部輕輕按摩片刻。待皮下及骨膜浸潤麻醉后，將穿刺針套上針蕊，調整固定器離針尖約11.5cm，用左手拇指和食指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針從穿刺點以垂直方向左右旋轉進針，待有落空感后，拔出針蕊，套上干燥的無菌5ml注射器，抽吸骨髓液約0.2ml，涂片送檢。抽吸完畢，取下注射器，套入針蕊，然后拔出穿刺針。用消毒紗布壓迫穿刺部位，并用碘伏消毒穿刺點，局部覆蓋消毒紗布、膠布固定。術畢患者未訴心悸、氣促、胸悶、頭昏、頭痛等，穿刺點無出血,穿刺順利完成。囑其術后保持敷料干燥三天。操作者簽名：周（職稱） 病程記

15、錄書寫注意事項會診記錄 示例會診記錄：指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄：應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。病程記錄書寫注意事項術前小結 示例患者手術前，由經管醫師對患者病情所作的總結。記錄內容：簡要病情、術前診斷（對可能影響手術的其他疾病診斷也應寫出）、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、術前準備、術中或術后注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情

16、況等。擇期手術必須有術前小結急診手術可以不寫，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來病程記錄書寫注意事項術前討論記錄 示例衛生部手術分級管理辦法：一、二、三、四級要求：二、三、四級手術必須進行術前討論術前討論：在上級醫師主持下，對患者病情較重或手術難度較大的病例進行的討論記錄內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、術中術后可能出現的意外及防范措施以及出現意外時的應對措施、參加討論人員姓名及專業技術職務，每位發言人的具體意見和主持人總結意見，討論日期，記錄者簽名等病程記錄書寫注意事項麻醉相關記錄1）麻醉術前訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中2）麻醉記錄：另頁書寫3）麻醉恢復記錄：4

17、）麻醉術后訪視記錄：可另頁書寫，也可在病程記錄中病程記錄書寫注意事項手術安全核查記錄由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同完成核查時點：麻醉實施前 手術開始前 病人離開手術室前核查內容：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、術中使用器械及物品的清點等內容進行核對，輸血病人還應對血型、用血量進行核對詳見手術安全核查表病程記錄書寫注意事項手術清點記錄（手術護理記錄單）巡回護士對患者術中使用的血液、器械、敷料等的記錄另頁書寫記錄內容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用的器械、敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名。手術清點記錄單病程記錄書寫注意事項術后首

18、次病程記錄 示例由參加手術的醫師書寫，術后即時完成記錄內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的內容：血壓、脈搏、呼吸、切口等情況，引流管內容物及顏色、引流量、及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。若術后首次病程錄與手術記錄不屬同一人所寫，應避免在某此方面或數值上估計不一致的情況出現。術后連續3天病程記錄，且必須有主刀醫師術后查看病人的記錄。病程記錄書寫注意事項手術記錄 示例由主刀醫師書寫，術后24小時內完成。特殊情況下可由第一助手書寫，但必須主刀醫師親筆簽名。應當另頁書寫。記錄內容：一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名

19、稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中輸血成份及數量、術中出現的情況及處理、手術結果（包括手術中標本是否送病檢及標本件數）等。手術經過書寫內容病程記錄書寫注意事項體位手術部位消毒方法手術切口及組織分層解剖手術步驟改變原手術計劃的理由及患者近親屬的意見、簽名術中出血量、輸血量、輸液量，切除物去向，是否送病檢術中麻醉及麻醉中病人情況、是否發生意外、麻醉效果術中使用的特殊置換物名稱、型號、產地、使用期限手術方式可用圖示在文字記錄后示意手術經過書寫內容出院記錄出院記錄：是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。書寫內容：包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。診療經過：簡要的診斷經過；主要的治療用藥名、療程、用量；特殊藥物或放射治療，藥名、總劑量、時限及繼續使用的療程、總劑量及具體用法；手術名稱、方式及病檢結果；并發癥或不良反應，診治還存在哪些問題等。病程記錄書寫注意事項出院記錄 示例出院診斷：診斷確切、全面，依據充分，主次排列有序出院情況：病人自覺癥狀，出院時的癥狀、體征及輔助