1、第十六章 第五節體外循環技術（2學時） 成人健康護理學循環組 羅湘玉心臟外科的誕生胸腔是人體中最后一個對外科醫生開放的體腔；心臟外科是外科領域中較年輕的分支學科；人體的心臟和大血管系統高壓力、封閉系統，完整性及連續性遭到破壞：嚴大出血、重要器官的缺血和缺氧； 心臟功能對維持機體的生命來說頭等重要；心臟功能活躍但結構脆弱。問 題在跳動的器官上如何實施手術？在充滿血液的視野中如何實施手術？心臟切開后，病人能活下來嗎？心臟手術，靈魂還存在嗎？外科大師-堅決的反對1896年Theoder Billroth： 在心臟上做手術，是對外科藝術的褻瀆,將失去同行們的尊重。1896年Stephen Paget爵

2、士： 心臟外科已經達到外科的天然極限，處理心臟外傷的各種自然困難，是沒有任何新的方法或發明能夠克服的。積極的探索 但是，權威們的“結論”并沒有使勇敢者停止探索的腳步！開 創 先 河1938年，R.E.Gross(USA)施行了動脈導管結扎術 盡管取得了成功，但外科醫生仍在心臟大門外徘徊。切開心臟，在直視下從容不迫地矯正心內畸形，成了許多外科醫生所憧憬的理想。發展的阻礙 當時，醫生試圖給病人施行心臟手術，會被同行視為瘋狂，被公眾看作謀殺，被教會認為大逆不道。盡管如此，倔強的外科醫生們仍然不斷地向心臟禁區發起了一次又一次的沖擊。曙 光 出 現1931年，28歲的Gibbon在麻省總醫院外科實習時，

3、分管一位53歲的女病人。該患者施行膽囊切除術后15天，因上腔靜脈血栓而發生了致命的肺栓塞，右心功能迅速衰竭出現了極度缺氧。“切開肺動脈，取出血栓” 史無前例。外科主任Churchill決定，除非證明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手術。Gibbon的任務：觀察和記錄病情變化 病人處于極度的痛苦之中。艱難的開始1934年 Gibbon成了麻省總醫院的住院醫師，向他的導師Churchill提出研制人工心肺機的正式請求；Churchill 認為：這位才華橫溢、前程似錦的弟子“走火入魔、不務正業”，非常反感，深感惋惜；但是Gibbon的堅定決心，最終征得了導師的同意；Churchill給了一個動物實驗

4、室，又配了一個年輕漂亮的小姐Mary Hopkins,后者成了Gibbon的得力助手和合作者。突 破1953年5月6日是一個值得紀念的日子： John Gibbon創造的人工心肺機正式投入臨床應用，為一位19歲的小姑娘施行了ASD修補術。 患者術前在半年時間里發生3次心衰；體外循環時間為26分鐘，術后病人順利恢復。 同年Henry Swan（USA）推出低溫麻醉方法在直視下修復ASD。 突 破 心臟外科進入了一個新時代。心臟外科醫生以體外循環和低溫麻醉為武器，將征服心臟禁區的夢想變為現實。心臟外科的發展 20世紀5060年代， 由于Walton Lillehei及John Kirklin 的杰

5、出貢獻,體外循環技術逐漸成熟,大多數的先天性心臟病先后為心臟外科醫生征服。飛 躍1954年3月26日 是心臟外科歷史上一個值得紀念的日子。Lillehei和他的三個年輕的同事， 以 患兒的父親作為供血者，用“交叉循環”的方法完成了歷史上首例VSD修補術,整個修補過程僅用了19分鐘； 不久患兒及其父親蘇醒。 看臺上第一個向Lillehei祝賀的就是他的導師Prof. Wangensteen！進 步隨后在不到半年的時間里Lillehei用交叉循環的方法施行了世界首例房室管畸形、右心室漏斗狹窄及法樂氏四聯癥矯治術；1954年37月這個小組在世界上孤軍奮戰完成了 45例 復雜先天性心臟病矯治術，獲得巨

6、大成功；夢想實現Lillehei 的杰出貢獻心臟外科從1956年 起走出低谷進入飛速發展的新階段。 體外循環的誕生，使人類多年來沖破心臟“禁區”的夢想變為現實。課 時 目 標了解：體外循環設備、實施、對人體影響 理解：體外循環概念掌握：體外循環術后患者的護理重點：體外循環病人的護理措施難點：體外循環對人體的影響體外循環概念 將回心的靜脈血從上下腔靜脈或右心房引出體外,在人工心肺機內進行氧合和排出二氧化碳,氣體交換后,再由血泵輸回體內動脈繼續血液循環.體外循環簡圖結合圖片思考一下1、圖片中血泵替代生循環中那種臟器的功能？2、氧合器替代了生理循環中那部分臟器的功能？3、體外循環過程中心臟和肺臟參與

7、循環嗎？體外循環目的 通過有效的循環和呼吸支持,代替心肺功能,從而為外科醫生創造良好的手術視野,或使心肺得以充分休息體外循環物品組成體外循環機氧合器體外循環管道過濾裝置心內血液回收器插管氧合器鼓泡式：價格低，氧合能力好，但對血液破壞大，不適合長時間復雜手術膜式氧合器：費用偏高，但血液破壞小，適用于危重患者疑難手術超濾、微栓濾器分為：成人型、兒童型、嬰兒型，根據體重選擇，過濾氣泡，防止動脈進氣的重要屏障血液回收器 循環血量過多時，用于血液的貯存、回收，避免血液浪費主動脈插管根據手術要求、體重選擇，由手術醫生在術中插入主動脈，另一側與體外循環機上主動脈連接管相連靜脈插管根據手術要求、體重選擇，由手

8、術醫生在術中插入上下腔靜脈或右心房，另一側與體外循環機靜脈動脈連接管相連主動脈根部灌注針用于將含有高鉀的心肌停跳液灌注到心臟中，使心臟停止活動左房、右房吸引管右心吸引管將術中心包及心內的血液吸引至體外循環機，保持手術野清晰 管路連接 預 充 排 氣 調 節 泵 頭 降 溫 開 始 轉 流 與臺上插管連接 主動脈阻斷 灌注停搏液 手 術 操 作 主動脈開放 倒 吸 排 氣 升 溫 復 跳 并 行 循 環 停 機轉流基本流程1、抗凝2、氣栓3、管道4、無菌體外循環轉機四大原則體外循環用藥1.預沖液晶體:乳酸林格液,復方林格氏液膠體:血漿,白蛋白,706代血漿,賀斯等紅細胞或血漿目的： 使管道、氧合

9、器中充滿液體，排盡空氣 使血液達到一定的稀釋度， 體外循環進氣，會造成不同部位的氣栓， 后果嚴重體外循環用藥3.常規藥品 氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、利多卡因、呋塞米、氨甲環酸、肝素、激素、果糖、抗生素等使用藥品調節預沖液酸堿度，使接近生理2.其他液體 5碳酸氫鈉 20甘露醇體外循環抗凝肝素抗凝原理 當肝素在血中達到一定濃度與-球蛋白抗凝血酶結合,形成凝血酶-肝素復合物而抑制凝血因子,產生抗凝作用.肝素抗凝用量；200-400u/kg肝素抗凝標準：ACT480秒體外循環中，抗凝不足會導致血凝塊形成，造成嚴重后果 活化凝血酶原時間正常：80120秒體外循環中:480秒體外循環結束:魚精蛋白中和使

10、ACT時間接近生理值為從鮭魚新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質的硫酸鹽。 魚精蛋白體外循環實施體外循環實施1.開胸、暴露心臟、游離血管2.全身肝素化,ACT480秒3.主動脈插管并與體外循環機動脈端連接3.上腔靜脈插管并與體外循環機靜脈端連接4.調節氧流量，體外循環開始體外循環對人體的影響酸堿平衡紊亂電解質失調代謝性酸中毒代謝性堿中毒電解質紊亂體外循環對人體的影響血液變化：血液成分破壞增加， 游離血紅蛋白增高血小板破壞增加，凝血因子減少溶酶激活體外循環對人體的影響大腦腦水腫腦功能受抑制腦栓塞體外循環對人體的影響腎臟：術中低血壓將影響腎臟功能低溫、低灌注量、酸血癥和紅細胞破壞過多均可導致

11、腎功能衰竭體外循環對人體的影響肺：術中灌注時間過長微栓、氧自由基等毒性物質的釋放炎性反應引起肺間質水腫肺出血肺泡萎縮體外循環對人體的影響心臟：術中機械牽拉損傷傳導束損傷心肌纖維受損心臟復跳困難、心律失常、低心排思考體外循環術后處理？體外循環術后有哪些觀察要點？體外循環術后并發癥有哪些？體外循環術后處理原則1、保持血流動力學穩定2、維持血容量平衡3、糾正酸堿平衡失調，電解質紊亂4、預防控制感染5、積極預防術后并發癥體外循環護理評估年齡、身高、體重、發育及營養狀況疾病特征、類型、重要器官功能生命體征、心肺功能、睡眠情況、飲食習慣皮膚色澤、有無紫紺及杵狀指體外循環護理評估活動耐力、自理能力、是否影響

12、工作和生活既往史、藥物史疾病相關知識的認識程度 經費來源，家屬支持程度體外循環護理措施一般護理預防和控制感染；術前注意口腔、皮膚衛生 營養支持、糾正水電介質紊亂加強呼吸道管理情緒穩定體外循環護理措施對癥護理糾正心衰改善循環預防治療低氧血癥控制肺動脈高壓控制血壓、血脂、血糖藥物管理體外循環護理措施呼吸系統的護理密切觀察氣管插管呼吸機的管理呼吸道的護理體外循環護理措施循環系統的護理MAP、CVP監護心率、心律、EKG監護維持水、電解質平衡尿量的觀察、記24小時出入量皮膚、末梢循環的觀察體外循環護理措施管道的護理動靜脈通路及輸液的護理引流管的護理：心包縱隔引流管、導尿管體外循環護理措施并發癥預防出血急性心臟壓塞腎功能不全高血壓感染呼衰、心衰、心律失常腦功能障礙出院指導飲食：合理調配飲食、加強營養休息與