1、 等級醫院評審應知應會醫務科2012年11月3日前 言醫療質量的定義醫療安全的概念醫療質量安全指標體系醫療質量的定義診斷是否及時診療計劃是否適宜治療是否及時、是否有效費用是否合理病人是否滿意醫療質量安全指標體系內科系統醫療質量安全指標手術科室醫療質量安全指標急診醫療質量安全指標重癥醫學科醫療質量安全指標新生兒病室醫療質量安全指標麻醉醫療質量安全指標血透醫療質量安全指標醫院感染管理質量安全指標醫技科室醫療質量安全指標醫院公益性完成對口支援任務完成指令性任務醫院公益性醫療質量持續改進重點：規范診療（疾病診療指南、技術操作規范）臨床路徑管理單病種質量控制醫院公益性根據中華人民共和國傳染病防治法和突發

2、公共衛生事件應急條例完成承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務；保證急診“綠色通道”暢通；開展健康教育與健康促進、健康咨詢；開展繼續醫學教育；指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。醫院服務實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診；出院復診患者實行中長期預約；開展多學科綜合門診；急診綠色通道嚴格執行重大突發事件應急醫療救援預案；按照大規模搶救工作流程及時救治傷病員；保障綠色通道暢通。住院、轉診、轉科服務流程醫務人員遵循住院、轉診、轉科流程：轉診、轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機；醫師患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉

3、科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。住院、轉診、轉科服務流程出院患者健康教育和隨訪預約管理；提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。患者的合法權益患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利；醫師履行告知義務；在診療活動中向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫師應及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意?；颊叩暮戏嘁驷t師掌握告知技巧

4、，采用患者易懂的方式進行醫患溝通；對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。患者的合法權益保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰；保護患者隱私權的具體措施；尊重民族習慣和宗教信仰的具體措施；醫師熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣；醫師自覺保護患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況?；颊甙踩R床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生；防范與減少患者壓瘡發生；妥善處理醫療安全（不良）事件；患者參與醫療安全。查對制度，識別患者身份就診患者施行唯一標識（醫?？?、

5、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）；醫師在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作；查對制度，識別患者身份急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程等關鍵流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度；（環節）執行重點患者：產婦、新生兒、手術、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程的制度。對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。（對象）對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（對象）特殊情況下醫務人員之

6、間有效溝通的程序、步驟按規定開具完整的醫囑或處方；緊急搶救情況下使用口頭醫囑的制度與流程：醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行；下達口頭醫囑應及時補記；手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估、履行知情同意手續后方可下達手術醫囑；對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記；患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤實施“三步安全核查”，并正確記錄：第一步麻醉實施前：麻醉醫師、手術醫師、巡回護士方

7、按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤第二步手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告；第三步患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標

8、本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向；準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容;手術安全核查項目填寫完整。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄；主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄；對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。防范與減少患者壓瘡發生壓瘡風險評估與報告；避免非預期壓瘡發生。妥

9、善處理醫療安全（不良）事件主動報告醫療安全（不良）事件；每百張床位年報告10件、15件、20件。患者參與醫療安全針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇；在患者接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，邀請患者主動參與醫療安全管理；鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。醫療質量安全管理與持續改進落實醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施；醫療質量關鍵環節：危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等；重點部門：急診科、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等。醫療質量安全管理與持續

10、改進執行覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，切實保證醫療質量；執行醫療質量管理核心制度；掌握并嚴格遵循本專業崗位技術操作規范和疾病指南開展醫療工作；完成“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。醫療質量安全管理與持續改進落實醫療風險識別、評估、分析、防范、處理和監控等醫療風險管理內容；落實患者安全十大目標；執行醫療風險防范工作制度、流程、規范、預案；為建立個人及醫療質量控制、安全管理信息數據庫提供信息。醫療技術管理開展的醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求，與醫院功能任務相適應；開展器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目等符合醫學倫理要求；遵守醫療技術分級分類管理，不應用未經

11、批準或已經廢止和淘汰的技術。醫療技術管理嚴格執行醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案；開展診療技術時當可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發生變異時，立即中止實施；執行新技術準入與風險管理制度。高風險技術操作嚴格執行高風險技術操作醫師授權制度；申請資格許可授權：通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準；遵守復評和取消、降低操作權利的規定。臨床路徑與單病種質量管理與持續改進規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容：臨床路徑管理單病種質量管理臨床路徑與單病種質量管理與持續改進執行臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄；落實臨床路徑文本和單病種質量管理標準；

12、對入徑患者履行知情同意；落實本崗位臨床路徑工作流程。臨床路徑與單病種質量管理與持續改進將執行“臨床路徑”和單病種管理的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標作為醫療質量的重要內容；及時上報單病種質量信息。住院診療管理與持續改進本院執業醫師為患者提供病情評估/診斷；按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。住院診療管理與持續改進嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理

13、、病理等各種檢查項目的適應癥，明確排除禁忌癥；進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。住院診療管理與持續改進利用單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案；住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理；根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組；診療小組組長對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全；各級醫師按照崗位職責與技能要求開展診療工作。住院診療管理與持續改進

14、診療方案由高級職稱醫師負責評價與核準、評價與核準簽字，并在病歷中體現；將診療方案及時與患者溝通，患者出院時做好出院指導；執行院內會診管理制度與流程：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求；對重癥、疑難與腫瘤患者實施多學科聯合會診。住院診療管理與持續改進運用指南與循證醫學證據，結合現有醫療資源，制定與更新臨床診療工作的指南/規范，在臨床診療工作遵照執行：用臨床診療指南與技術操作規范規范診療行為；經治醫師根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等；對糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、POCD、冠心病、腦卒中等特定患者定期隨訪：書面隨訪、電話隨訪、召

15、回、家訪等，并有記錄；住院診療管理與持續改進出院患者出院小結主要內容與住院病歷記錄內容保持一致?？剖裔t療質量與安全指標住院重點疾病總例數；住院重點手術總例數；死亡例數；兩周與一個月內再住院；非預期手術例數；平均住院日；臨床路徑管理例數；各類并發癥發生例數；抗菌素/激素/化療藥物/血及血制品等合理應用指標；非預期24/48小時重返重癥醫學科指標?；颊甙踩愔笜藛尾》N質量監測指標；不良事件監測指標；醫院感染控制質量監測指標；醫療文書書寫根據病歷書寫基本規范要求規范住院病歷等醫療文書的書寫。有效降低平均住院日落實縮短平均住院日的措施：（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者

16、預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）；（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施；3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。住院時間超過30天病例的管理將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄；根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院醫療質量。手術治療管理與持續改進執行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度；遵守手術醫師資格和能力定期評價與再授權；手術分級授權管理落實到每一位手術醫師；手術醫師的手術權限與其資格、能力相符；無越級手術或未經授權擅自開展手術。手術治療管理與持續改進落實患者病情評估與術前討論制度：術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜

17、合評估；術前討論制度根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍；（2）手術風險評估。（3）術前準備；（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊；（5）是否需要分次完成手術等；將術前討論按時限要求記錄在病歷中。手術治療管理與持續改進根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案：為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等；根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。手術治療管理與持續改進患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與

18、選擇，以及其他可選擇的診療方法等：手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中；手術前向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書；手術治療管理與持續改進腫瘤手術以病理診斷為決定手術方式的依據；根據術中冰凍病理診斷結果需調整手術方式的，在手術前向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書；手術前向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等；術前履行知情同意的時限術前24小時；知情同意書由手術醫師、患者或近家屬、授權委托人簽署。

19、手術治療管理與持續改進執行重大手術報告審批制度：建立各科明確需要報告審批的手術目錄；重大手術（包括急診情況下）向科主任、醫務科、總值班報告審批；醫師嚴格執行報告審批制度與流程。手術治療管理與持續改進落實急診手術管理措施；保障急診手術及時與安全。手術治療管理與持續改進按照病歷書寫基本規范完成手術記錄與術后首次病程記錄；手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。手術治療管理與持續改進手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄；對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論，結果有記錄；腫瘤手術

20、切除組織送檢率100%。手術治療管理與持續改進執行術后患者管理制度與流程：手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具；每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中；術后依照患者術后病情再評估，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品執行國家有關規定。手術治療管理與持續改進落實手術后并發癥的風險評估和預防措施：肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出等；手術后并發癥的預防措施落實到位；骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。手術治療管理與持續改進手術科室質量與安全指標，科室與醫師定期評價，體現持續改進效果：住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；手術后并發癥例數；手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；圍術期預防性抗菌藥的使用；單病種過程（核心）質量管理的病種。手術治療管理與持續改進“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制：控制“