1、膿毒血癥-從指南到實踐濟南市中醫院 ICU 李洪雷背景2002年10月2日，在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫學學術會議上，歐洲危重病醫學學會（ESICM）、美國危重病醫學學會（SCCM）、國際“膿毒癥”基金會（ISF）共同簽署了巴塞羅那宣言。 巴塞羅那宣言以“膿毒癥”為主題。針對“膿毒癥”防治所面臨的嚴峻局面，呼吁全球醫務人員及其組織、政府、衛生機構乃至公眾，對“膿毒癥”的防治提供支持，力求在5年內將膿毒癥的死亡率減少25%。3背景2012年9月13日是首個“世界膿毒癥日（WSD）”，倫敦、紐約、柏林、北京等各大城市紛紛開展各項相關活動。中國在北京中國國家會議中心舉辦，大會由全球膿毒癥聯盟（

2、GSA）與中國病理生理學會危重病醫學專業委員會（CSCCM）聯合舉辦。2012年10月13日-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙里斯本召開，會議就2012年SSC指南更新進行了披露。新指南（2012）將在2012年底或2013年春季正式發表。5膿毒癥（ Sepsis）：感染+SIRS嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識狀態改變膿毒性休克膿毒癥誘導的低血壓適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓 基本概念拯救膿毒癥運動（SSC）2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南Part I嚴重膿毒癥

3、的治療Part 嚴重膿毒癥的支持治療7 嚴重膿毒癥的治療A初始復蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質類固醇G正性肌力藥物治療8嚴重膿毒癥的支持治療a機械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預防b鎮靜、鎮痛和神經肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應激性潰瘍的防治10療程一般為7-10天（經驗性聯合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據后降階梯，轉為單一治療）1種或更多藥物進行經驗性治療診斷后1h之內應用抗生素不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經驗性抗生素治療過程中的停藥依據。抗

4、病毒治療越早越好，通過PCR或病毒培養獲得證據抗生素治療基 本 情 況性別：女 年齡：82歲入院日期：2014年1月26日主訴：憋喘6小時現病史：患者于6小時前無明顯誘因出現憋喘，端坐呼吸，時咳嗽、咳痰，色白質黏，不易咳出，伴大汗、嘔吐胃內容一次，無胸悶、胸痛、心悸、咯血，無腹脹、腹痛、腹瀉既往史：冠心病病史40余年，心肌梗死病史20年，未行介入治療，平素規律藥物治療，曾多次因心力衰竭入院；高血壓病史40余年，最高200/110mmHg，平素規律用藥，血壓控制在150-160/80-90mmHg；小腦萎縮病史20年；否認吸煙飲酒史、家族遺傳病史初 步 檢 查血常規：WBC 18.51109/L

5、 N% 94.31% HGB 175g/L PLT 132109/L肝功能：ALT 662.0U/L AST 561.8U/L TB 176.2umol/L DB 100.2umol/L IB 76.0umol/l腎功能：BUN 7.6mmol/L Cr 113.4umol/L K 3.0mmol/L Na 129.0mmol/L Cl 91mmol/L 動脈血氣分析：PH 7.38 pCO2 22mmHg pO2 53mmHg Lac 7.32mmol/L HCO3- 13.0mmol/L SO2 86%初 步 檢 查PCT：49.71ng/mlNT-proBNP：25000pg/ml凝血功

6、能：PT 29.1s INR 2.53 APTT 59.7s心電圖：竇性心律，偶發室性早搏，陳舊性下壁心肌梗死， V1-6導聯ST-T缺血性改變初步檢查初 步 診 斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性下壁心肌梗死 心功能級高血壓病3級 極高危組肺炎膽囊結石 膽囊炎電解質紊亂 低鉀 低鈉 低氯血癥小腦萎縮 診 療 過 程D1 痰培養+藥敏 頭孢曲松+阿奇霉素 阿司匹林、貝那普利、硝酸異山梨酯、環磷腺苷葡胺、呋塞米、螺內酯、還原性谷胱甘肽、糾正電解質紊亂D2 患者仍發熱，反復憋喘、煩躁，SpO2 90-95% 動脈血氣分析：PH 7.38 pCO2 28mmHg pO2 68mmHg Lac 4.4

7、mmol/L，HCO3- 16.6mmol/L，SO2 93%D3 床邊超聲膽囊增大，壁增厚，膽囊底部可見一個強光團，膽總管擴張，直徑約1.2cm,其內見多個強回聲團重癥感染高危因素評分卡患者重癥的高危因素是否是否年齡60 是肌酐清除率降低是合并疾病: DM，Cardio是是否透析是入院后即入住ICU的患者否免疫低下是APACHE 評分18是外科患者是耐藥菌感染的高危因素是否是否既往抗生素使用是30天內的慢性透析否發生VAP前使用機械通氣7天否家庭傷口護理否廣譜抗生素使用是家庭成員攜帶耐藥病原菌否90天內住院史是醫院中抗生素耐藥率高否入住護理院否在家庭接受輸注治療否Bonten MJ et a

8、l. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Laupland KB,et al. J Hosp Infect. 2004;58:137-45臨床診斷嚴重膿毒癥 MODS ARDS AKI DIC 肺炎 膽囊及膽總管結石 急性梗阻性膽囊炎電解質紊亂 低鉀低鈉低氯血癥小腦萎縮The Berlin Definition-2012HEARTSPARDS-Gattinoni分區1.過度通氣區或“干區” “baby lung2. 可復張區或濕區3. 實變區The Berlin Definition-2012診治流程CRRTAKI IN ICUAKI很常見，2

9、/3的ICU病人發生AKI AKI發病機制仍不很清楚AKI使重癥病人的病情變得復雜，死亡率增加。 John A Kellum and Claudio Ronco，Controversies in acute kidney injury:the 2011 Brussels Roundtable，Critical Care 2011, 15:155AKI IN ICUICU中，AKI發生的原因包括腎臟低灌注、膿毒癥、SIRS、直接腎毒性損害等，很多是由多種原因引起。膿毒癥是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率 （約70%）。AKI不是一個獨立的疾病，是一個綜合征，因此，尋找AKI的根本原因始終是

10、必要的。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411.AKI診斷標準符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時內Scr升高超過26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過基線1.5倍確認或推測7天內發生；尿量0.5ml/（kgh），且持續6小時以上。單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因Nephron Clin Pract 2012;12

11、0:c179c184AKI分期指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012治療抗感染治療：泰能液體復蘇：快速補液，聯合血管升壓藥、強心藥糾正DIC：輸注血小板、冷沉淀呼吸功能支持：機械通氣，A/C模式，氧濃度60%，潮氣量6ml/Kg，PEEP 8cmH2O連續血液凈化治療（CRRT）：CVVHDF模式，無肝素抗凝護肝、預防應激性潰瘍營養支持感染源控制：D6 行膽囊切開引流術，并引流液培養+藥敏試驗D9 患者無呼吸困難，血氣分析示PH 7.55 pCO2 27

12、mmHg pO2 107mmHg，拔除氣管插管，撤機D11 患者憋喘、咳嗽咳痰、黃疸明顯好轉，體溫基本控制，予抗生素降階梯治療，停泰能，予哌拉西林他唑巴坦聯合萬古霉素D14 復查床邊超聲膽囊大小正常，膽總管較前明顯狹窄，直徑約0.75cm，肝內各膽管無擴張細菌培養結果：肺炎克雷伯桿菌藥敏結果： 頭孢曲丁 B/S 亞胺培南 B/S 氨曲南 C/S微生物學檢查及藥敏結果細菌培養結果：奈氏西地西屬菌藥敏結果： 氨芐西林/舒巴坦 B/I 哌拉西林/他唑巴坦 B/I標本： 痰液 檢查日期： 01/26 月/日) 標本： 膽囊引流液 檢查日期： 02/02 (月/日) 治療D23 患者病情好轉，轉外科繼續

13、治療藥物治療方案藥物用藥劑量給藥頻次初始時間（日期）停藥時間（日期）頭孢曲松3.0gqd2014.01.262014.01.27阿奇霉素0.5gqd2014.01.262014.01.27泰能1.0g q8h2014.01.282014.02.04哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h2014.02.052014.02.12萬古霉素1.0gq12h2014.02.052014.02.12泰能1.0gq8h2014.02.132014.02.17生化常規用藥前 01/28 (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U

14、/L)561.86627.6113.4324.144014.57135.7 01/29 (月/日) 01/30 (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)115.4172.17.4472.759.396.410.0978.7 01/31 (月/日) 02/03 (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)52.969.410.2191.520.818.815.9299.1實驗室檢查記錄表生化常規臨 床 用

15、藥 體 會推薦在膿毒癥休克以及不伴有休克的嚴重膿毒癥確診1h內，靜脈使用有效的抗微生物治療起始經驗性治療迅速、廣譜治療，經驗性治療藥物能廣譜覆蓋導致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染者，早期適當的經驗性廣譜治療能夠降低患者治療失敗率，改善患者預后根據宿主特點、感染部位、藥物PK/PD、當地流行病學選擇經驗性治療藥物根據微生物培養結果及臨床反應調整起始治療方案Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care M

16、ed,2013,39:165-228.Antibiotic therapy in patients with septic shock.Eur J Anaestheslol.2011;28:318-324抗生素選擇時需考慮的因素 微生物學 抗菌機制 抗菌譜 藥代動力學 臨床效果吸收、分布、代謝 藥效學 細菌清除 排泄 時間/濃度依賴型 患者依從性給藥方案 殺菌劑/抑菌劑 耐藥性 組織滲透 耐藥產生 抗菌時效藥物感染部位濃度對細菌MIC結果根據感染部位選擇經驗性治療藥物腹腔膿毒癥主要致病菌： G-菌（60%）：大腸埃希菌（40%）、銅綠假單胞菌（30%） G+菌（30%）：腸球菌（20%） 厭氧菌（30%）：擬桿菌屬（20%） 真菌（20%）推