1、單純全身麻醉和全身麻醉結合硬膜外阻滯對食管手術患者血流動力學【摘要】目的觀察單純全身麻醉和全身麻醉結合硬膜外阻滯對食管手術患者血流動力學的影響。方法35例擇期胸科食管手術患者隨機分為全身麻醉組(GA組，17例)和全身麻醉+硬膜外阻滯組GEA組，18例)。分別測定術前、術畢及術后24、48h血流動力學相關參數。結果毛細管血漿黏度及各切變率下全血黏度、全血復原黏度在術畢時均比術前明顯降低P0.05,P0.01)，術后48h時根本恢復到術前程度，組間比擬無差異。紅細胞剛性指數、聚集指數：GEA組除術畢比術前明顯降低外(P0.05，P0.01，其余各時點無明顯變化；GA組無明顯變化。2組紅細胞變形指數

2、和電泳指數在48h內無明顯變化。結論單純全身麻醉和全身麻醉結合硬膜外阻滯對術后的血黏度都具有一定的降低作用，但其作用一般不超過48h。【關鍵詞】全身麻醉；硬膜外阻滯；血流動力學Abstrat：bjetiveTinvestigatetheinfluenefepiduralanalgesiaandgeneralanesthesianhedynaisinpatientsundergingesphagealsurgery.ethds35patientsererandlydividedinttgrups:generalanesthesiagrup(grupGA,n=17),generalanesthes

3、iabinedepiduralanesthesiagrup(grupEA,n=18).Thehedynaiparaeterserenitredbefreanesthesia,attheendfperatinasellas24and48hurspstperatively.Results1.parediththeparaetersbefreanesthesia,theirvasularplasaandhlebldvissitysignifiantlydereased(P0.05,P0.01)atvariusshearratesinbthgrupsattheendfperatin,andreturn

4、edtthebaselinelevel48hursafterperatin.2.TheredbldellrigidityandaggregatinindexfgrupGEAbviuslydereased(P0.05,P0.01)attheendfperatin.NhangeserebservedatthethertiepintsasellasinGAgrup.3.Nevidenthangesinerythryterphlgyandeletrphresisindexerebservedithinthepstperative48hursinthetgrups.nlusinBthgeneralane

5、sthesiaandbinedanesthesiaithepiduralblkanreduethebldvissity,butnthehleitseffetdesntexeed48hurs.Keyrds:generalanesthesia;epiduralblk;hedynais深靜脈血栓(DVT)是手術后的常見并發癥，血液黏度等血流動力學方面的改變對靜脈血栓的形成具有重要的影響。有報道骨科手術采用椎管阻滯麻醉有利于減少下肢血液瘀滯，術后DVT的發生率較全身麻醉低1；但對于胸科手術而言，硬膜外阻滯或全身麻醉能否因血流動力學的改變而影響術后血栓的形成仍存在爭議。本研究采用上述2種麻醉方法，討論不

6、同麻醉方法選擇對血流動力學的影響。1資料和方法1.1一般資料35例擇期胸科食管手術患者，ASA級，年齡5275歲，體重4576kg，隨機分為全身麻醉(GA)組17例和全身麻醉+硬膜外阻滯(GEA)組18例。患者術前血常規檢查根本正常，不含有血栓性疾病和凝血功能障礙者。1.2麻醉方法術前30in肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5g，患者入手術室后行頸內靜脈穿刺。全麻誘導：咪唑安定0.1g/kg、丙泊酚1g/kg、舒芬太尼0.3g/kg和順式阿曲庫銨0.2g/kg靜脈注射后氣管插管并控制呼吸，泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿庫銨維持麻醉深度。GEA組在全麻誘導前于T6-7硬膜外間隙穿剌置管，術中

7、硬膜外每間隔1h追加1利多卡因和0.25布比卡因混合液45l。術中按晶體膠體31比例以810lkg-1h-1速度輸注復方乳酸林格液和羥乙基淀粉。1.3監測指標術中連續監測血壓、脈搏氧飽和度和心率，在術前(T1)和術畢T2及術后24h(T3)、48h(T4)時經頸內靜脈抽血4l，抗凝后送檢驗科測定血流動力學相關數值。1.4統計學處理應用SPSS13.0統計軟件包進展數據處理。計量資料以s表示，組間分析采用單因素方差分析，組內比擬采用配對t檢驗，計數資料采用2檢驗，P0.05為差異有統計學意義。2結果2.1一般情況2組患者年齡、性別、手術時間、術中輸液量和術后處理根本一樣，術中監測指標均在正常范圍

8、。2.2血流動力學指標變化見表1。表12組各時點血流動力學指標略毛細管血漿黏度及各切變率下全血黏度、全血復原黏度在術畢(T2)時均比術前(T1)明顯降低P0.05，P0.01，術后逐漸恢復；在術后48h時已根本恢復到術前程度，兩組間比擬無差異。紅細胞剛性指數、聚集指數：EGA組除T2比T1明顯降低外(P0.05，P0.01，其余各時點無明顯變化；GA組無明顯變化。紅細胞變形指數和電泳指數：2組在48h內無明顯變化。轉貼于論文聯盟.ll.3討論國外報道2，即使圍術期采用肝素、阿司匹林抗凝及休克褲促進血液循環，全膝關節置換術后經多普勒超聲檢查仍發現有大約4的病例出現DVT；袁訓芝等3在術后310天

9、調查111例外科手術患者，經超聲檢查發現，雙下肢DVT的發生率是47.6，胸科更是高達54.8。鑒于術中不可防止地發生靜脈損傷，因此血液流速和血黏度的改變是靜脈血栓形成的重要影響因素。除麻醉藥物可擴張外周血管、降低血流阻力外，麻醉對DVT的影響不僅包括麻醉方法(如全麻、椎管麻醉等)、麻醉藥物，還涉及術中的麻醉管理，如補液、輔助藥物的應用等。研究說明7-8，丙泊酚、咪唑安定都對凝血功能無明顯影響；而布比卡因可通過影響血栓素(TXA2)的信號轉導等其他途徑影響血凝機制，在用于硬膜外阻滯時可顯著延長凝血活酶時間APTT，抑制血小板聚集9。研究還說明，靜脈輸注羥乙基淀粉(如萬汶和賀斯)或琥珀酰明膠除使

10、血液稀釋外，比生理鹽水更易與血漿相容，較少引起溶血反響，減少白細胞和血小板的聚集，有助于降低血黏度、改善患者毛細血管的通透性10。因此膠體在術中的應用可能會帶來對術后抗凝用藥的新理念11。有人認為腫瘤細胞可改變紅細胞的外表電荷，使負電荷減少，紅細胞易于聚集，沉降率加快，血漿黏度增大，使紅細胞的聚集指數增加，血流減慢12。但是，在本研究及其他一些研究中未觀察到上述現象，術中電泳指數根本沒有改變，說明由于電荷改變的影響微弱。從本組患者術中各項指標出現短暫下降，但術后各值逐漸升高，一般在第2天根本恢復到原有數值以上，說明麻醉可使全血黏度、血細胞壓積、紅細胞聚集指數出現下降，這與以往的研究報道一致；但

11、不同的是本研究未觀察到2組之間有明顯的差異。對于術后各值逐漸升高，可以認為：除了麻醉及手術創傷使組織因子直接激活外源性凝血系統，全血黏度、血漿黏度等發生改變，出現高凝狀態外3，更主要是由于術后制動、長期臥床等使得下肢靜脈回流受阻，靜脈血流明顯緩慢所致。李輝13等發現DVT一般發生在開胸術后45天就是有力的佐證。國內外一些報道認為，GEA比GA更易出現紅細胞變性指數、聚集指數和血細胞比容降低，并把上述情況歸結為由于胸段硬膜外阻滯降低交感張力、擴張血管、體液再分布形成的內源性血液稀釋4。對此我們認為值得推敲，因為單純依靠硬膜外麻醉造成體液再分布是否能影響術中數千毫升的靜脈補液作用尚無定論。本組研究中，GEA組術后一些指標改變的幅度確實比GA組大，但2組之差異并無統計學意義。