1、關于糖尿病性低血糖癥第一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月目錄概述糖尿病發生低血糖癥的病因低血糖癥的病理生理低血糖癥的臨床表現及診斷低血糖癥的治療及預防第二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月目錄概述病因病理生理臨床表現及診斷治療及預防第三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月概述是一種由某些病理性、生理性或醫源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L (54mg/dl)而引起的以交感神經興奮和中樞神經、精神異常為主要表現的臨床癥候群。低血糖癥(hypoglycemia)1、 內科學第六版2、王海燕主編.北京大學醫學教材內科學.北京大學出版社.P1107第四張，PPT共

2、四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥的分類按病因器質性：胰島素/胰島素樣物質過多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰島素自身免疫性低血糖、營養物質供應不足功能性：多為進食后胰島素分泌過多所致外源性：由于攝入某些藥物或營養物質所致王海燕主編.北京大學醫學教材內科學.北京大學出版社.P1107第五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月重度低血糖癥發生率18.761.22.30.51、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complicat

3、ions Trial. Diabetes. 1997 Feb;46(2):271-862、NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61%/患者/年第六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月多數T2DM患者血糖控制不如T1DM患者嚴格T2DM患者B細胞殘存有一定功能T2DM患者多有胰島素

4、抵抗引發T2DM患者出現低血糖反應的血糖閾值較T1DM患者高2型糖尿病的低血糖癥為什么不如1型糖尿病常見?NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61第七張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月目錄概述病因病理生理臨床表現及診斷治療及預防第八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月病因

5、胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫出版社.P251-252第九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機制其他胰島素(常見)腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類(常見)ACE抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPAR激動劑干擾素消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽苯妥英Joslin糖尿病學，P1195第十張，PPT共四

6、十六頁，創作于2022年6月大型回顧性研究中的嚴重低血糖癥研究項目 磺脲類品種 嚴重低血糖發生率Tennessee Medicaid 所有磺脲類 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯磺丁脲 0.35VAMP研究數據庫 所有磺脲類 1.77（每100人年）Joslin,糖尿病學，P717第十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月目錄概述病因病理生理臨床表現及診斷治療及預防第十二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 正常的血糖調節 腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用） 激素反應 胰島素 胰升糖素、腎上腺素、 皮質醇、生長激素 肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨

7、酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質分解脂肪分解胰腺細胞細胞肝胰升糖素 胰島素()()王海燕主編.北京大學醫學教材內科學.北京大學出版社.P1108第十三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 急性低血糖癥時的生理反應反向調節增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用， 升高血糖使心血管系統發生相應變化，以利于葡萄糖在 體內各組織間的運轉產生一系列預警癥狀，以迅速糾正低血糖胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫出版社.P252-253第十四張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月05.04.03.02.01.0血糖濃度 (mmol/L)抑制內源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋調節性激素釋放高血糖

8、素腎上腺素3.8mmol/L出現低血糖癥狀3.2-2.8mmol/L神經生理功能障礙3.0-2.4mmol/L認知功能障礙2.8mmol/L嚴重的神經缺糖癥狀1.5mmol/L健康人對低血糖反應的保護性反饋調節閾值3.0mmol/L廣泛腦電圖改變NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61

9、第十五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月急性低血糖癥的正常階梯反應腎上腺素增加交感系統激活癥狀認知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學，P697第十六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月糖尿病對重度低血糖癥的防御機制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺細胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進展過程中發生腎上腺和自主神經系統的低血糖反應缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發生相關Joslin,糖尿病學，P695第十七張，PPT共四十六頁

10、，創作于2022年6月糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認知損害昏迷5.03.01.0mmol/L腎上腺素Joslin,糖尿病學，P698第十八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月目錄概述病因病理生理臨床表現及診斷治療及預防第十九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月診斷出現與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復后癥狀、體征迅速緩解用于診斷治療中糖尿病患者的低血糖癥Wipple三聯征ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):124

11、5-1249 第二十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥狀腎上腺素能性 神經低血糖性 其他震顫 頭昏眼花 饑餓流汗 意識模糊 虛弱焦慮 疲倦 視物模糊 惡心 語言困難 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 顫抖 神經低血糖癥狀性和自主性 行為性虛弱 頭痛戰栗 好爭辯頭昏眼花 攻擊性注意力差 易激惹饑餓 淘氣流汗 惡心意識模糊 夢魘視物模糊/復視 說話含糊不清 成人急性低血糖癥狀分類 兒童急性低血糖癥狀分類 Joslin,糖尿病學，P695-696第二十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥狀 發抖 心慌 乏力想睡 焦慮不安 饑餓 冷汗 視物不清 四肢無力 頭疼 情緒不穩第

12、二十二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖的血糖界線空腹有正常反應時的血糖水平：禁食過夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)臨床出現神經低糖癥狀時的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L )啟動生理性拮抗調節反應的血糖水平： PG在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)時胰島素分泌受抑制， PG在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)時葡萄糖拮抗激素分泌對定義低血糖的血糖界線值存在爭議，對低血糖的界定有以下幾種方法：臨床上當PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)時強烈提示低血糖Joslin,糖尿病學，P1192；1193第二十三張，

13、PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥 ADA 定義重度低血糖：需要他人救助，發生時可能缺失PG的測定，但神經癥狀的恢復有賴于血糖水平的糾正有癥狀的低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L 無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L 可疑癥狀性低血糖：出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 第二十四張，PPT共四十六頁，創作于20

14、22年6月急性低血糖癥的臨床分級輕度 有癥狀，可自行處理，不影響生活中度 有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度 經常（并非總是）無癥狀，但病人由于認知受損不能自行處理（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度）1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜脈注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐Joslin,糖尿病學，P694第二十五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月對早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應受損無感知性低血糖使重度低血糖的危險增加了約十倍1DCCT實驗中，有36%的重度低血糖發生前無任何預警癥狀2病程超過15年的患者中25%對低血糖的感知喪失1無感知性低血糖癥

15、1、Joslin, 糖尿病學，P697-6982、 Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9第二十六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月可察覺受損無察覺(Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484%患者糖尿病病程(年)糖尿病病程與低血糖的感知水平第二十七張，PPT共

16、四十六頁，創作于2022年6月發生未察覺低血糖的機制初始低血糖癥發作時，葡萄糖轉運體上調1低血糖相關的葡萄糖感應細胞凋亡2低血糖時糖皮質激素分泌增加可能是引起相關對抗低血糖反應功能失常的主要機制31、Joslin, 糖尿病學，P6992。Nancy C. Tkacs, et al. Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia. Diabetes. 2000, 49:820-8263、S.N. Davis,

17、et al. Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses. J. Clin. Invest. 1997,100(2): 429-438第二十八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月發生未察覺低血糖的機制胰島素治療嚴格控制病情強化治療未察覺低血糖出現低血糖癥狀逐步喪失低血糖反復發生高級自主神經中樞功能低下胰升糖素反應減弱反調節反應受損腎上腺素反應降低早期晚期許曼音主編，糖尿病學，上?？茖W技術出版社.P421第二

18、十九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月夜間低血糖通常無癥狀，可維持數小時而不驚醒患者，可以嚴重到引起驚厥和抽搐發作，甚至導致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖發生在夜間1夜間低血糖發生的機制可能是睡眠狀態下低血糖引起的拮抗激素反應沒有清醒狀態下強2夜間低血糖1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW, et al. Decr

19、eased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662第三十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥并發癥腦部并發癥 腦部血流改變，腦組織水腫不留永久性損害 灰質部分細胞變性和點狀壞死 大片腦組織壞死軟化腦萎縮和癡呆，去皮質狀態，甚至死亡（多為蓄意或惡意給與過量降糖藥） 心臟并發癥 心律加快或竇性心動過速，伴冠心病者可誘發心梗其他并發癥 Somogyi現象胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫出版社.P256第三十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年

20、6月黎明現象與Somogyi現象胰島素劑量不足導致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導致夜間低血糖，并造成早晨反應性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平血糖水平黎明現象蘇木杰現象第三十二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月目錄概述病因病理生理臨床表現及診斷治療及預防第三十三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月自救立即進食含20-30g糖類食物急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民軍醫出版社.P257第三十四張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖的危害“一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益

21、處。”克賴爾（CRYER）教授第三十五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月院內搶救 肌注胰高血糖素1mg（兒童15g/kg），約10分鐘起效。 50%葡萄糖40ml靜注, 為防止低血糖再發，需繼續靜滴10%葡萄糖液維持。（氯磺苯脲或格列苯脲所導致的低血糖，補糖至少持續2-3天）急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民軍醫出版社.P257第三十六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖

22、已恢復了解低血糖發生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質激素急性低血糖癥的治療 劉新民主編，實用內分泌學，人民軍醫出版社.P1528-29第三十七張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月急性低血糖癥治療的注意事項最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復短期應用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間血糖糾正后神志仍未恢復者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學，上?？茖W技術出

23、版社.P421Joslin,糖尿病學，P703第三十八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥的預防重點在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應從小劑量開始對老年人應放松血糖控制的標準檢測肝腎功能必要時監測夜間血糖治療方案的調整胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民軍醫出版社.P257第三十九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥的預防是否存在胰島素治療所致的問題性低血糖且無合并癥檢查生活日程安排，鼓勵家庭血糖檢測，以確定低血糖的次數和程度夜間發生低血糖嗎？推遲給與晚上的中效胰島素將每日2次中

24、效胰島素分為基礎胰島素加餐前常規胰島素或速效胰島素考慮長效胰島素類似物回顧一天的進餐和加餐計劃，調整胰島素方案考慮分次給與基礎胰島素及餐時胰島素調整治療避免血糖4mmol/L減少運動前的餐前胰島素運動的當天減少白天的基礎胰島素考慮每餐給與速效胰島素減少運動前的餐前胰島素應用傳統的常規胰島素否否否否是是是是是否發作前一天運動過多減少運動當晚睡前胰島素劑量減少晚餐胰島素或增加飯量和（或）睡前加餐考慮晚餐前換用速效胰島素類似物睡前血糖4mmol/L進餐2h內運動過嗎？發作與運動相關嗎？Joslin, 糖尿病學，P704圖40.8第四十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月低血糖癥的預防單獨使用不會引起低血糖的口服降糖藥：二甲雙胍a糖苷酶抑制劑（倍欣，阿卡波糖）胰島素增敏劑（艾可拓）DPP-4 抑制劑（尼欣那，西格列汀，沙格列汀，維格列汀）產品說明書第四十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393399 *血糖 (mmol/l)*0前-1012后-86 人胰島素30R*午餐前-后-