1、科學合理用血華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院輸血科 魏 晴 第一頁，共五十四頁。近代輸血醫學關注的焦點不斷提高輸血療效 成分輸血 科學合理用血 血液細胞的體外誘導、修飾不斷降低輸血風險技術層面 開展經血傳播病原體及免疫血液學檢測技術 開展血液病原體滅活、白細胞濾除、-射線照射等血液處理技術2. 管理層面 實施無償獻血，鏟除利益驅動性供血 實施體系化質量管理，最大限度杜絕失誤事件的發生第二頁，共五十四頁。臨床合理用血原那么“不可替代時選擇原那么滿足生理需要原那么風險躲避原那么第三頁，共五十四頁。血液成分的臨床應用 懸浮紅細胞 洗滌紅細胞 少白細胞的紅細胞 新鮮冰凍血漿(FFP) 普通冰凍血漿

2、冷沉淀 機采血小板白細胞-少用第四頁，共五十四頁。紅細胞制品的適應證慢性貧血患者急性貧血患者第五頁，共五十四頁。急性失血患者的紅細胞輸注適應癥 血紅蛋白100g/L, 可以不輸。血紅蛋白70g/L，或血紅蛋白60g/L,應考慮輸注。 血紅蛋白在70-100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。臨床輸血技術標準附件3手術及創傷輸血指南第六頁，共五十四頁。急性失血患者紅細胞輸注指征及劑量小量失血中度失血大量失血重癥失血估計失血量（ml）10001000-20002000-40004000占全身血量 （%）2020-4040-8080 輸血指征RBC輸注劑量

3、（200ml/單位）3-5單位5-15單位15單位其它制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體膠體FFP、冷沉淀、血小板晶體膠體FFP、冷沉淀、血小板第七頁，共五十四頁。慢性貧血患者的紅細胞輸血指征只需要將血紅蛋白水平提高到能保持足夠的組織供氧就可以了，不需要通過紅細胞輸血將血紅蛋白水平恢復到正常水平。廣泛接受的觀點是，患者的血紅蛋白水平降至正常的50以下時，才是輸注紅細胞的指征。第八頁，共五十四頁。紅細胞制品的輸注劑量根據患者的病情和病癥而定慢性貧血患者：使其血紅蛋白水平升至正常值的5060-80g/L)以上急性貧血患者：使其血紅蛋白水平升至100gL 以上第九頁，共五十四頁。慢性貧血紅細胞輸注指征

4、及劑量用量核算： Wt V 期望Hb值輸注前Hb值輸注紅細胞單位數 每單位紅細胞Hb總量注：Wt 患者體重Kg V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg. BW，嬰幼兒0.08L/Kg. BW 每單位紅細胞Hb總量按24g計200ml全血制備。 第十頁，共五十四頁。紅細胞制品輸注的療效判斷體重60kg，血容量正常的貧血患者，輸注400ml全血制備的紅細胞制品 理論上提高血紅蛋白濃度10g/L，或紅細胞壓積0.03。第十一頁，共五十四頁。紅細胞輸注療效的評估輸注紅細胞后24小時核查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值 Wt V 輸注后Hb值輸血前Hb值 血紅蛋白恢復率 100% 輸入Hb總量療效評

5、估 血紅蛋白恢復率 80% 顯效 血紅蛋白恢復率 5079% 有效 血紅蛋白恢復率 2049% 效果不佳 血紅蛋白恢復率 20% 無效第十二頁，共五十四頁。紅細胞輸注的文獻報道838名危重患者分成兩組 輸血前Hb 維持Hb范圍 30天死亡率 10g/dL 10-12 g/dL 23.3% 7g/dL 7-9 g/dL 18.7% 兩組患者長期死亡率和感染的并發癥無顯著性差異(P=0.10)N Engl J Med,1999;340:409-417第十三頁，共五十四頁。臨床存在的問題適應癥掌握不嚴輸血量過多, Hb提升過高與血漿搭配使用與輸血科溝通不夠第十四頁，共五十四頁。新鮮冰凍血漿的輸注FF

6、P含有全部凝血因子,特別是不穩定的凝血因子(因子和因子)第十五頁，共五十四頁。FFP的適應癥 臨床上少數情況需要輸注FFP補充多種凝血因子缺乏 肝臟疾病 大量輸血，輸血量1.5倍血容量 PT和APTT正常對照1.5倍以上DICTTP第十六頁，共五十四頁。凝血因子的生物學數據凝血因子 血漿濃度 生物學的半衰期 止血的濃度 mg/ml t 1/2(小時) 凝血因子 0.068 12 - 36 10-30%凝血因子 0.012 33 10-40%凝血因子 0.0005 5 10-20%凝血因子 0.00024 133 30-100%凝血因子 0.005 232 20-60%凝血因子 0.006 31

7、 20-30%凝血因子 0.029 282 10%纖維蛋白原 2.8 993 1mg/ml凝血酶原 0.13 737 40-50% vWF凝血因子 0.006 20-40 20-50%第十七頁，共五十四頁。體內凝血因子的特征30%凝血因子水平，凝血功能可維持正常水平置換量達1倍,2倍,3倍全身血液總量時,體內保存原來的血液量為37%,15%,5%第十八頁，共五十四頁。FFP的禁忌癥容量擴充劑作為營養劑補充免疫球蛋白與濃縮紅細胞搭配使用促進傷口愈合第十九頁，共五十四頁。輸注FFP的不良反響傳播病毒性疾病的風險變態反響和過敏反響輸血相關性急性肺損傷(TRALI)第二十頁，共五十四頁。國內外新鮮冰凍

8、血漿使用情況英國核實患者相關的檢查結果獲血液學專家的批準德國我國第二十一頁，共五十四頁。對FFP認識上存在的誤區 目前新鮮冰凍血漿有濫用趨勢，用量過多的原因主要是用于補充血容量、作為營養劑、搭配濃縮紅細胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。第二十二頁，共五十四頁。冷沉淀的主要成分主要含有豐富的因子(200ml新鮮冰凍血漿制備: 80IU) 纖維蛋白原(100ml新鮮冰凍血漿制備: 150mg) 血管性血友病因子(vWF)、纖維結合蛋白以及 因子。第二十三頁，共五十四頁。冷沉淀的適應癥輕型血友病A、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥及因子缺乏的患者；也可用于手術后出血、嚴重外傷及DIC等患

9、者的替代治療。第二十四頁，共五十四頁。輸注FFP 、冷沉淀本卷須知劑量：FFP 首次 10-15ml/kg， 維持 5-10ml/kg 冷沉淀 1u/10kg原那么： ABO血型相同或相容 Rh血型第二十五頁，共五十四頁。輸注時的本卷須知 原那么： ABO同型 OO AA BB ABAB ABO血型相容 O AB A AO BO B Rh血型問題第二十六頁，共五十四頁。輸注FFP 、冷沉淀本卷須知 融化后的新鮮冰凍血漿應盡快輸注. 因故融化后未能及時輸注的新鮮冰凍 血漿，可在4儲血冰箱暫時保存，但 不超過24小時，更不可再冰凍保存. 融化后冷沉淀盡快輸注,6小時內輸注 完畢.第二十七頁，共五十

10、四頁。濃縮血小板輸注第二十八頁，共五十四頁。血小板的適應癥預防性輸注 慢性血小板減少的病人 Plt 10109/L 眼部或顱內手術的病人 Plt 100 109/L 手術或侵入性檢查 Plt 20-50109/L時，出血一般可得以控制。21011個 5.6 L 35.7109/L第三十頁，共五十四頁。輸注血小板本卷須知ABO血型 血小板上有A,B抗原 ABO不同型輸注所產生的輸注無效機率明顯 高于ABO同型( 69%與8%；P=.001 )一般 同型輸注；特殊 相容輸注Rh血型血小板上無Rh抗原，但血小板制品中含有的微量紅細胞足以使機體致敏第三十一頁，共五十四頁。輸注前要輕輕搖動血袋使血小板懸

11、起；從輸血科取來的血小板應盡快輸注；用輸血器以受者可以耐受的最快速度輸入；假設因故未能即時輸注，那么應在室溫下22-25放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋防止血小板聚集，不能放入4冰箱暫存 。血小板的輸注方法第三十二頁，共五十四頁。血小板輸注無效 定義：連續兩次輸注ABO同型的血小板沒有到達適宜的CCI值。原因： 1. 非免疫學原因 主要 腫瘤和血液病人非免疫因素為72-88%，HLA抗體為25-39%。 2. 免疫學原因 與HLA抗體聯系較強，與血小板特異性抗體聯系較弱 3. 血小板質量不合格第三十三頁，共五十四頁。血小板輸注無效非免疫學的原因臨床因素 藥物 病人情況脾臟腫大 兩性霉素 性別

12、感染 萬古霉素 身高發熱 環丙沙星 體重出血 肝素DIC第三十四頁，共五十四頁。血小板輸注無效免疫學的原因 抗體HLA抗體血小板特異性抗體紅細胞抗體第三十五頁，共五十四頁。血小板輸注無效處理措施免疫因素所致輸注無效的處理措施：1選擇HLA相配的供者。2選擇血小板交叉配合相合的血小板受者血清 + 供者血小板 第三十六頁，共五十四頁。白細胞輸注適應證 輸注的劑量 注意的問題第三十七頁，共五十四頁。白細胞適應癥 1. 中性粒細胞絕對值低于 0.5109 /L 2. 嚴重的細菌感染 3. 強有力的抗生素治療48小時無效第三十八頁，共五十四頁。白細胞輸注劑量輸注的劑量要大于11010/L，每天輸注，連續

13、4-5天 第三十九頁，共五十四頁。白細胞輸注的療效判斷白細胞輸注后粘附于血管壁或移動至炎癥部位，因此輸注效果不是看白細胞記數是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉第四十頁，共五十四頁。急性出血和大量輸血 大量輸血的定義機體對急性失血的反響人體對各種血液成分喪失的耐受情況機體的生理學代償機制 急性大量失血治療步驟輸血原那么 大量輸血的并發癥第四十一頁，共五十四頁。大量輸血定義24小時內輸入血液 全身血量3小時內輸入血液 1/2全身血量注：體重70kg成人血容量約5000毫升適應癥大血管創傷性斷裂外科手術及手術意外產后出血第四十二頁，共五十四頁。機體對急性失血的反響第四十三頁，共五十四頁。手術

14、或外傷等急性失血時，人體對各種血液成分的耐受情況血容量 10%紅細胞 20%血漿蛋白 40%凝血因子 65% 血小板 75% 第四十四頁，共五十四頁。大量失血的救治程序首要目標：維持循環容量第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復凝血和內環境穩定 美國麻醉學會1997第四十五頁，共五十四頁。容量復蘇晶體液或膠體液 7000例病人用生理鹽水與4%人體白蛋白進行對照研究發現兩種補液方法有同樣的臨床效果Finfer 等，2004第四十六頁，共五十四頁。血液成分的輸注血小板大量輸血的病人，血小板低是凝血功能紊亂最常見的原因。血小板計數達50,000/L能維持機體正常的止血功能，大量出血的病人，血小板計

15、數75,000/L (Stehling 1996)。第四十七頁，共五十四頁。大量輸血的并發癥凝血功能異常低體溫酸中毒低鈣血癥第四十八頁，共五十四頁。并發癥之一止血、凝血功能異常 血小板減少最常見 原因稀釋性 消耗性凝血因子減少第四十九頁，共五十四頁。并發癥之二低體溫 低體溫對機體影響心肌收縮力下降，心臟功能降低影響血小板和凝血因子的功能增加了血紅蛋白與O2的親和力第五十頁，共五十四頁。預防措施血液加溫作用: 降低心律失常，心跳驟停，凝血紊亂的危險性。本卷須知：一定要有溫度計，水溫不超過42, 過量加溫致紅細胞溶解。 假假設加溫的血液未被使用，要丟棄，不可放在4冰箱。加溫的血液適用于: 接受大量快速輸血的病人，以及換血和血漿置換的病人。含有冷凝集抗體的病人。第五十一頁，共五十四頁。并發癥之三酸中毒低血容量抗凝劑血液在貯存期間的生物化學變化第五十二頁，共五十四頁。并發癥之四低鈣血癥枸櫞酸及其鹽與鈣結合生成贅合物干擾鈣在促凝血過程中的催化作用.伴隨低體溫和酸中毒時，可導致心排