1、醫保同城互認定點零售藥店申請書申請單位申請時間某某省省級醫療保險服務中心統一印制填寫說明一.該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內容 真實。二,符合醫保定點條件并愿意承當醫保服務的零售藥店，可在規定時間內（具體 申報時間見某某省人力資源和社會保障廳門戶網站或某某省醫保中心網站公告）向省 醫保中心提出申請，填寫某某省省級醫療保險定點零售藥店申請書（一式兩 份），并提供以下書面材料：1、藥品經營許可證和營業執照的正、副本復印件，組織機構代碼證復印 件；2、藥品經營質量管理規范認證證書（GSP）復印件；3、連鎖門店應提供其總部同意申請定點的證明材料。4、法定代表人、經辦人身

2、份證明復印件。藥 店 名 稱法定代表人藥品經營許可證號藥品經營許可證取得時 間藥品經營質量管理規 范認證號藥品經營質量管理規范 認證取得時間已定點()醫 保定 點 時 間營業執照號營業執照取得時間組織機構代碼證號近一年內有無行政處 罰記錄近一年內有無重大藥品 質 量 事 故單位地址及所屬街道、社 區是否連鎖或力口盟店營業場所建筑面積藥店用房性質（自 有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有 效 期 限配 備 藥 品品種量醫保目錄內品 種占比經營藥品是否有進、 銷、存臺帳是否按GSP要求進行管 理藥學技術其中：人員構成情 況人注冊執業藥師注冊執業中藥師員數藥師 中藥師從業藥師從業中藥師營業人員 數其他人

3、員數合計是否有遠程視頻藥學服務是否參加社會保險并 足額繳納社會保險費同一藥品零售連鎖企業中已定點的連鎖門店（含加盟店），一年內 有無因違規被暫停的，或兩年內有無因違規被解除醫保服務協議的 記錄業務經辦人聯系 信息管理人聯系 法定代表人證件類型法定代表人證件號碼承諾：于2016年9月20日前完成藥店HIS系統改造能（） 否（）申請單位意見（申請單位印章） 法定代表人簽章： 年 月日省醫保MPLS VPN業務受理表 Ver:7.0合同編號:受理單編號：業務類別 口新裝 增加接入點 口業務變更 口移機 口銷戶 口客戶資料更改 口帳戶資料* 更改口其他大客戶名稱：某某省勞動和社會保障廳信息中心 大客戶

4、編號：DZA0222 星級：口一星二 星口三星四星五星客戶信息*客戶名稱客戶地址業務聯系人聯系電 話 號碼E-mail郵政編 碼客戶類型*金融行業銀行業口保險業口證券業期貨業其他金融黨政軍行 業政府機關口黨派團體口軍警司法科教文衛 行業口科學研究事業口教育體育事業口文化事業衛生事業酒店行業口賓館業口餐飲業口娛樂業口企業行業通信/計算機/互聯網業口貿易/投資/外商業口廣告/會展/商務/咨 詢業口交通物流業口城建/房產/裝潢口農林魚牧業口工業口百貨 /消費品業日常服務業口物業管理業客戶端接 入設備類 型*口路由器 O靜態路由，客戶的路由網段 動態路由，客戶的路由協議RIP2資費情況*初裝費： 52

5、00元服務使用費：2M 300元/月移機費：已安裝網通杭州市醫保寬帶用戶，免初裝費付費方式*現金 （資信等級：口一級口二級口三級口四級口五級）口銀行托收：收款責任杭州口桐廬口富陽口淳安口臨安口蕭山口余杭口建德*備注網段：由醫保中心分配網關：由醫保中心分配客戶蓋章：業務聯系人：年 月日銷售人員：雷燕受理人員：年 月日請填寫以上表格中粗體標注的局部：單位名稱、線路安裝地址、聯系人與聯系方式；交醫保中某某華數廣電網絡股份集團客戶部雷燕省醫保網電信光纖VPN申請表用戶名稱：該名稱即為今后發票開具的抬頭名稱聯系人：聯系手機號：*郵箱：裝機地址：單位營業執照號碼：T0外網IP地址：由醫保中心分配、子網掩碼255. 255. 255. 252今后是否需開具增值稅專用發票：口是口否（請在選擇方式前打J）資費：包月350元（4200元/年）*費用支付方式：（2選1,請在選擇方式前打J）1、營業廳自繳費；2、已有電信產品，與 填寫已開通的電信業務號碼 相同計費用戶種類：乙種速率：10MVPN號：5710VPN協議號：HT新裝一次性費用全免、光纖VPN移機費3800元電信聯系人：填表須知：1、打*號必填；2、本表格加蓋紅章后