1、圍手術期處理25 八月 20222圍手術期定義: 指病人決定手術至術后基本康復的一段時間。包括術前、術中和術后。術前準備術后處理術后并發癥的處理25 八月 20223第一節手術前準備一.手術的類型：擇期手術:施行手術的遲早，不致影響治療效果。如可復性腹股溝疝修補術等。限期手術:手術時間可以選擇，但手術前準備的時間不能任意延長。如惡性腫瘤等。急癥手術:需在最短時間內迅速手術。如各種創傷，急性大出血和急腹癥等。按手術徹底程度分:根治性手術、姑息性手術；按術中與細菌接觸分:無菌手術、污染手術、感染手術；按手術程序計劃分:一期手術與分期手術。25 八月 20224二.病人思想方面的準備 手術應激，多數

2、病人有恐懼感。病人對手術顧慮:害怕麻醉不滿意而術中疼痛；擔心手術后不能堅持工作和喪失勞動力；對腫瘤根治性手術的效果悲觀失望等。醫護人員應和家屬、親友一起共同做思想工作，增強病人與疾病斗爭的決心。同時，讓病人建立對手術的安全感和必勝的信念。對病人講清手術的必要性和效果，向家屬交待手術的危險性及可能發生的并發癥、術后恢復過程和預后，并在手術同意書上簽字。醫務人員術前也應進行討論。 25 八月 20225三.改善全身，增強對手術的耐受能力 病人耐受性的分級：病人耐受性的分類、分級病人情況 一類(耐受力良好)二類(耐受力不良) 級 級 級 級 外科疾病對機體的影響 局限，無或極小 較少，易糾正 較明顯

3、 嚴重 主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期 嚴重，失代償期全身健康狀況 良 好 較好 差 極差 術前準備的要求 勿需準備 一般準備 準備，糾正失償臟器的功能 25 八月 20226各類不同級病人術前準備的要求 第一類病人: 經過一段時間一般準備后即可進行手術。第二類病人: 耐受性差，需要對主要臟器的功能進行認真檢查，有針對性做好細致的特殊準備后，才能考慮手術。如有必要，可分期手術。25 八月 20227四.手術前的一般準備 適應性鍛煉: 吸煙者應立即戒煙。要求特殊體位手術的病人，術前2-3天應進行相應的訓練。術后長時間臥床者，術前應進行臥床大小便的練習。25 八月 20228

4、飲食的管理:擇期手術術前12小時禁食，術前4小時禁飲。胃腸道的較大手術，術前24-48小時開始改進流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結腸梗阻者，禁食的時間還可提前。少數復雜手術，甚至要在術前3-5天開始進行深靜脈營養。腸道的準備:術前12小時禁食，術前4小時禁飲。新觀點:8小時禁食、2小時禁飲胃腸手術，術前1-2天進流汁飲食。全麻及椎管內麻醉，術前晚肥皂水灌腸或服緩瀉劑番瀉葉。防止肛門括約肌松馳而排便于手術臺，減輕術后腹脹和便秘。結直腸手術，術前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸等。25 八月 20229手術前用藥:體質差伴營養不良的病人，術前數日可適當輸入適量的白蛋白液、復方氨基酸等，并口服各種維生素，有貧

5、血者應少量多次輸血。惡性腫瘤如胃癌、大腸癌病人可輔助以免疫治療，可選用特異性轉移因子，白細胞介素-2及干擾素等。手術復雜和時間較長、或在感染區的手術、腸道手術的準備、污染清創時間較長或難以徹底清創者、癌癥手術和血管手術等，應預防性使用抗菌素，以減少術后切口感染。25 八月 202210手術部位的皮膚準備:備皮是預防切口感染的重要措施。先檢查手術區皮膚是否完整，有無感染等。用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍1520cm范圍內毛發。沐浴、洗頭發、修剪指(趾)甲，更換清潔衣褲。注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風。 其他準備: 術前夜檢查準備工作，如病人體溫升高或月經來潮應延期手術，當晚可鎮 靜

6、以保證睡眠。進手術室前排空膀胱，取下義齒，手術時間長、肛門會陰手術、膀胱前列 腺或盆腔手術還應留置尿管。常規查血型和交叉配合試驗及麻藥敏感試驗。術前帶片子及術中用藥、腹帶等。25 八月 202211五.術前的特殊準備 特殊情況術 前 準 備 要 點營養不良應給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每日補蛋白質23g/kg必要時輸血或白蛋白，力求總蛋白超過50g/L，白蛋白超過35g/L，血紅蛋白在90g/L以上。出血傾向輸新鮮血液、冷沉淀或濃縮血小板,纖維蛋白原、維K。高血壓病低鹽低脂飲食，適當鎮靜；血壓大于160/100mmHg者可適當降壓，但不一定降至正常。心臟病長期應用利尿藥和低鹽飲食者有低鈉

7、低鉀，須糾正；房顫伴心室率超過100次/分者，宜靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml或心得安10mg tid；冠心病伴心動過緩(50次/分)者，術前皮下注射阿托品0.51mg；心衰控制34周，急性心肌梗塞6個月以上可手術，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應推遲。特殊情況術 前 準 備 要 點呼吸障礙禁煙2周，支擴、祛痰、平喘加超聲霧化、體位引流、抗菌素。必要時纖支鏡沖洗支氣管并低流量吸氧。肝臟疾病加強保肝，靜滴GIK液和各種維生素，尤維K。少量輸血或白蛋白，白蛋白35g/L ，凝血酶原時間延長。腎臟疾病低蛋白高糖飲食，維持水電解質酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時透析。腎上腺皮質不足凡

8、正在應用激素治療或在12周曾用激素治療，在術前2天開始用氫化可的松，每日100mg，手術當天300mg。糖尿病空腹血糖6.7mmol/L以上應多次測定空腹血糖、尿糖及糖耐量、餐后2h尿糖定性以明確糖尿病。擇期病人血糖控制在7.288.33mmol/L，尿糖；老年人放寬空腹血糖9.44mmol/L，尿糖。術前酮中毒應小劑量胰島素至血糖8.3mmol/L，術日晨縮短禁食時間，避免酮體生成；長時間手術，可5:1給5%GS；術后胰島素用量根據血糖、尿糖調整。術前使用抗生素。特殊情況術 前 準 備 要 點幽門梗阻糾正水電解質紊亂，術前3天每晚溫鹽水洗胃一次。直腸癌術前少渣半流質或流質飲食，術前一天50%

9、MgSO4 3050ml口服及卡那霉素1.0、紅霉素0.5、甲硝唑0.4qid12天，術前一天下午口服20%甘露醇250ml或便塞停8mg，間斷飲水10002000ml，否則輸液。嬰幼兒手術前應特別注意水、電解質的糾正；常規應用維K，糾正術中出血傾向；短時間禁食應靜滴5-10GS。老年人術前應該特別注意改善心功和肺功，加強營養，糾正貧血，最大限度地增加手術的安全性。甲 亢術前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P90次/分、BMR+20%才可施行手術。25 八月 202214六.術前24小時內的準備 查好血型及輸血前的交叉配合試驗，提前預約。

10、完成各項皮試:如普魯卡因、青霉素皮試，即時填寫。簽好手術同意書:主要臟器的手術、并發癥多的大手術，術前均需向家屬或單位交待清楚，并簽好手術同意書。組織術前討論，制定手術方案，并作詳細記錄。消化道手術，術日晨放好胃腸減壓管。會陰及盆腔的手術，必要時術前插好導尿管。術中需要造影、特殊化驗檢查和冰凍切片時，主管醫師應在術前一天與有關科室取得聯系。遵照麻醉醫師的術前醫囑，按時給藥。25 八月 202215七.急診手術前的準備 特別緊急:除呼吸道梗阻，心跳驟停、腦疝及大出血外，仍應完成必要的準備。密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫。通知禁食水，輸液，迅速配血、備皮、藥敏、術前用藥。必要的檢查:血

11、尿常規、出凝血時間。急診不灌腸、不導瀉、不作復雜檢查。盡可能與家屬溝通、簡介病情及治療方案。25 八月 202216第二節手術后處理 一.手術后的一般處理準備床、準備好輸液架、胃腸減壓器、氧氣瓶及引流瓶等。甲狀腺病人準備氣管切開包和吸痰器，以及專科所需的急救藥品和器材。嚴密觀察病情:保持病室安靜，1530分鐘觀察、記錄生命體征。接好各種管道，保證通暢，準確記錄排出量及其性質。 必要時監測CVP、肺動脈壓、顱內壓、神志、末梢循環、每小時尿量。25 八月 202217二.病人的體位 全麻未醒:應去枕平臥68小時，頭偏一側。腰麻術后:應去枕平臥68小時，以減少頭痛。硬膜外麻:應平臥46小時，不必去枕

12、。頸、胸、腹部手術:常采用半坐臥位。有利于呼吸和循環。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發生。顱腦手術:上身抬高15-30度的頭高腳低斜坡臥位。脊柱或臀部手術:常采用仰臥位或府臥位。四肢術后:抬高患肢，膿腫切開引流應置切口于最低位。休克及部分腎臟手術后要求平臥位。25 八月 202218三.飲食的管理 局麻中小手術后，飲食不需嚴格限制。腰麻和硬膜外麻醉術后46小時可進食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方可進食。胃腸手術后，胃腸蠕動的恢復需要2-3天，待胃腸功能恢復、肛門排氣/排便方可進食。口服飲食的原則是先從容易消化吸收的流質開始，逐步過渡到半流質，最后恢復

13、正常普食。要素飲食是胃腸道手術前后較為理想的飲食。25 八月 202219四.輸液與輸血 禁食期間，每日應補入一定量的葡萄糖，鹽水和電解質。三日后不能進食者，靜脈補鉀3-4克/d ，有額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可輸復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創口的愈合。慢性貧血的病人，術后應繼續給予輸血。大手術后禁食時間較長，應深靜脈供給營養。25 八月 202220五.術后的早期活動 術后應盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動:深呼吸運動、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運動。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨脹。離床活動:無禁忌者，第二天即可逐漸坐起

14、，并在摻扶下離床走動，時間可慢慢延長。為什么要早期活動？有利于增加肺通氣量，減少肺部并發癥；促進血液循環，防止靜脈血栓；促進腸蠕動及早恢復，減輕腹脹或便秘；促進膀胱功能恢復，解除尿潴留存。不宜過早下床活動:骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術、開胸術后、肝修補術后、腹外疝修補及腎臟手術后。25 八月 202221六.各種管道的處理 胃腸減壓管 保持通暢，觀察記錄。胃管一般2-3天后，病人能自行排氣或已大便時可拔出。導尿管 記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留管時間較長，應行尿道口護理并用呋喃哂林沖洗膀胱，每周更換導尿管，拔管前挾管，每4小時開放一次。營養性造

15、瘺管保持通暢和清潔、防止脫出。體腔與內臟的引流管 仔細觀察，保持清潔，防止脫出，定時更換外接管及引流瓶。引流量明顯減少才拔管。深靜脈營養管 嚴防脫出和阻塞，及時更換營養液，預防空氣栓塞，每晚更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好。導管的皮膚入口處定期消毒，涂抗菌素。25 八月 202222七.手術切口的處理 無感染的縫合切口:1.折線的時間:頭面頸45天；下腹部、會陰67天；胸部、上腹部、臀部切口79天；四肢、腰背部切口需1012天；減張縫線不少于14天。可分次折線，或折線后繼續腹帶包扎12天。切口一旦發生感染，折線應提前。 25 八月 202223切口的分類和愈合的記錄: 根據手

16、術中的無菌程度，縫合切口分三類:用羅馬字、及來表示。切口愈合分三級:用甲、乙、丙表示。每一個病人出院時都要對切口的愈合等級作出正確的記錄。如/甲、/乙、/甲或/丙等。25 八月 202224縫合切口分類 切口 基本條件 手術舉例 表示法 無菌切口 手術基本上在無菌情況下進行 疝修補術及甲狀腺瘤摘除術 類 可能污染切口 手術野與消化道，泌尿道及呼吸道相通 胃次全切除術及食管切除術 類 污染切口 內臟化膿、壞死的手術 腸壞死的腸切除術 類 25 八月 202225切口愈合等級 愈合等級 愈合特點 表示法 甲級愈合 切口愈合良好，無不良反應 甲 乙級愈合 切口愈合欠佳，如有硬結、積液等，但未化膿 乙

17、 丙級愈合 切口化膿感染及切口裂開 丙 25 八月 202226引流切口的處理：乳膠引流片一般1-2天后拔出。單腔或雙腔橡皮引流管2-3天拔出。煙卷引流，從24小時后，逐日轉動并拔出少許，直到全部拔完。手術創面較大，滲出物較多時，可適當延長時間，但要經常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。25 八月 202227感染切口的處理:切口一旦發生感染，應及時折除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時，要仔細清除異物和壞死組織，膿性分泌物應作需氧菌和厭氧菌的培養及藥敏試驗，以便準確選用抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長，可爭取二期縫合，以縮短病程。25 八月 202228八.手術后的對癥處理 切口疼

18、痛:術后24h最劇烈，2-3天后緩解。切口疼痛持續或加重時，應警惕切口感染。疼痛評估:視覺模擬評分法、口述評分法、疼痛問答法。疼痛程度與手術大小、部位和病人的耐受性有關。通過疼痛性質、時間和程度、面部表情、活動、睡眠及飲食進行評估。解釋切口疼痛原因及持續時間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。25 八月 202229惡心、嘔吐:麻醉反應是最常見原因。其次是嗎啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀低鈉、急性胃擴張、腸梗阻。觀察記錄。保持病室環境。穩定病人情緒。協助體位，頭偏一側。鼓勵深呼吸

19、，主動吞咽抑制嘔吐反射。針刺或藥物止吐、鎮靜解痙。25 八月 202230術后腹脹: 胃腸功能抑制，腸腔積氣是主要原因。次為麻痹性腸梗阻、機械性腸硬阻及低鉀。嚴重腹腸脹壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機會。增加胃腸吻合口及手術切口張力，影響愈合。持續而有效的胃腸減壓。肛管排氣。高滲低壓灌腸。多翻身、臥床活動、盡早下床活動。禁食產氣食物，如含乳糖奶制品。非胃腸道手術，肌注新的明促進腸蠕動。內服中藥大承氣湯。糾正電解質紊亂。針刺、艾灸、熱敷、按摩。手術解除機械梗阻。25 八月 202231術后呃逆: 多為暫時性，大多數病人可自行停止，但有的非常頑固，影響

20、病人休息、切口愈合。主要原因:膈肌受到機械性或炎癥性刺激，個別病人也可由于進食不當而誘發，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應進一步檢查。處理:可首先試用針刺天突、內關及足三里等穴位，或壓迫眶上緣、吸入CO2、抽吸胃內積氣積液、也可給安眠鎮靜、解痙藥，極個別病人需封閉膈神經后才能控制。 25 八月 202232排尿困難: 肛直腸、盆腔手術后，切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內麻醉后排尿反射被抑制。病人不習慣于臥床排尿。術后6-8小時，下腹膨脹有排尿感。給予安慰，解除顧慮，協助排尿。如聽流水聲，用溫水沖洗外陰，按摩下腹部，熱敷，幫助病人坐于床沿或站立位排尿。鎮靜止痛或氨甲酰膽堿刺激

21、膀胱逼尿肌收縮。如無效，則無菌導尿，但一次導尿量不可超過1000ml，以防膀胱血管過度充血造成膀胱出血。凡導尿時尿液量超過500ml者，給予留置尿管1-2天。如骶前神經損傷、前列腺肥大也應留置導尿。25 八月 202233第三節術后并發癥的防治 一般性并發癥： 手術后共同的并發癥如切口感染，出血和肺炎等。各特定手術的特殊并發癥： 如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術后的支氣管胸膜瘺。25 八月 202234一.手術后出血 病因與病理： 術后24小時內(稱為原發性出血)術后7-10天左右(稱為繼發性出血)。術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，是原發性出血。

22、由于后期手術野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發生壞死、破裂，導致術后的繼發性出血。25 八月 202235手術后出血臨床表現： 表淺手術后的原發性出血，表現為血腫，不引起嚴重后果，如疝修補術后的陰囊血腫。但甲狀腺術后頸部血腫，可引起呼吸困難，甚至窒息。體腔內的原發性出血，引流管可流出大量鮮血；或術后短期內出現休克。術后1-2周內，化膿傷口出現血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這是繼發性出血。防治措施： 手術止血要徹底，術畢用鹽水沖洗，再仔細結扎每個出血點，較大的血管出血應縫扎或雙重結扎止血。術后積極預防感染，減少繼發性出血。術后出血，應立即輸血，并做好再次手術止血準備。再

23、次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血25 八月 202236二.肺不張與肺炎 病因與病理： 常發生在胸、腹部大手術后，特別是老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術中術后止痛藥和鎮靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床。術后傷口疼痛使呼吸活動受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染 。25 八月 202237肺不張與肺炎臨床表現： 術后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現體溫升高，白細胞總數增加等。患側肺叩診發實，

24、呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。防治措施： 術前2周禁煙，練習深呼吸，治療原發感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當應用抗菌素。25 八月 202238三.下肢深靜脈血栓形成 病因與病理： 術后長期臥床，靜脈藥液刺激；手術創傷和組織破壞后，大量凝血物質入血；盆腔下腹手術，靜脈壁損傷，利于血栓形成；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓脫落，引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。25 八月 202

25、239下肢深靜脈血栓形成臨床表現： 自覺小腿、腹股溝區疼痛、壓痛。下肢凹陷性水腫、腓腸肌擠壓或足背屈試驗陽性。髂股靜脈內形成血栓，整個下肢嚴腫水腫，皮膚發白或發紺，局部有壓痛，淺靜脈代償性擴張。血管造影可確定病變部位。防治措施： 術后應早期下床活動。臥床主動、被動活動。高危病人，用彈力繃帶或彈力襪。避免久坐、蹺腳，臥床膝下墊枕。血液高凝用阿司匹林、復方丹參、肝素、低右預防。應臥床休息，患肢抬高制動，全身應用抗菌素。3天內先尿激酶溶栓、再抗凝；3天肝素再華法林。局部理療、熱敷，禁止按摩、禁止患肢靜脈輸液。25 八月 202240四.急性胃擴張 病因與病理: 水電解質的紊亂麻醉口罩下加壓呼吸時大量

26、氧氣灌入胃內腹部術后持續性幽門痙攣，嚴重感染和休克等。發病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質進入胃內，使胃容量迅速、急據增加，胃腔擴大。25 八月 202241急性胃擴張臨床表現: 病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐，嘔吐量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現水電解質失調，甚至休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛、振水音。胃管減壓吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。防治措施: 術后保持胃腸減壓管的通暢。更換大口徑胃管，持續34天。糾正水電解質紊亂必要時輸入適量的全血或血漿 。25 八月 202242五.泌尿系感染 病因與病理:繼發于尿潴留。以膀胱炎最為常見。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現:膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現發冷、發燒和腎區疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施:正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關鍵。已感染應堿化尿液，多飲水。局部理