輸血治療知情同意書姓名：性別：年齡：科室：病案號：根據患者目前病情，醫(yī)師已經將常用的治療方法向我介紹，并進行了相關的檢查檢驗。醫(yī)師告訴我在本次住院過程中的輸血目的是為了糾正貧血、血小板減少、凝血功能障礙等，或因特殊疾病，甚至生命垂危等情況下需要輸注血液（全血、成分血）治療。患者輸血前基本情況：血型：型RhD性臨床診斷：____________________________________________輸血史：□有□無輸血不良反應史：□有□無妊娠史：□有□無輸血前檢查：ALTU/L；HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；梅毒；Anti-HIV1/2。擬實施輸血方案：□輸異體血□輸自體血□輸異體+自體血□其他：輸血的潛在風險：醫(yī)師告訴我，輸血治療是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救危重患者生命行之有效的手段。我院為患者提供的血液雖經過采供血機構按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水平的限制，現有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期；潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現癥狀和體征的這段時期）。因此輸入經過檢測正常的血液，仍有可能發(fā)生經血傳播傳染性疾病；同時，可能發(fā)生不良反應。醫(yī)師告知我，如下輸血治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關我治療的具體內容和特殊問題。1.我理解任何輸血治療都可能產生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風險：過敏反應，出現過敏癥狀、呼吸困難、發(fā)熱、疼痛、寒戰(zhàn)、惡心、黃疸、腎臟損害、凝血異常、貧血、休克、心臟衰竭等，甚至死亡；溶血反應；感染肝炎（乙肝、丙肝、戊肝、庚肝等）；感染艾滋病、梅毒；巨細胞病毒或EB病毒感染；各種細菌感染；瘧疾等寄生蟲感染；輸血治療引起的其他不良反應，如輸血相關性急性肺損傷、輸血后紫癜、輸血相關移植物抗宿主病等；產生不規(guī)則抗體；其他輸血不良反應及潛在血源感染。3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特別提示：1.患者及其家屬應當承擔輸血相關費用，如發(fā)生輸血反應等不良后果，患者及其家屬仍應當負擔由此產生的費用。2.由于血液的特殊性，目前尚不能隨時、及時滿足所有患者或患者的所有輸血需求。3.本次住院期間，需要再次或多次輸血治療之前，如非必要或患者要求，醫(yī)師不會重復簽署輸血治療知情同意書。4.患者因病情需要預約血小板、RhD陰性血液等特殊血液時，因其保存期短，或存在唯一性，無其他患者使用，因此只要預訂了此種血液的患者，無論是否輸注，醫(yī)院都要按規(guī)定收取血費及相關檢查費用，對逾期未使用的特殊血液，只能按規(guī)定作報廢血由輸血科處理。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人知情選擇：1.醫(yī)師已經告知我將要進行的輸血的目的和必要性以及輸血后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他替代醫(yī)療方案并且解答了我提出的關于輸血治療的相關問題。2.我理解除了上述風險，還有可能出現其他預料不到的情況，這是醫(yī)學發(fā)展水平和疾病診療中難以克服的局限性、復雜性所致。3.我同意醫(yī)師可以根據我的病情對預定的輸血做出調整。4.我知曉在每一次輸血前，我有權要求經治醫(yī)師簽署輸血知情同意書。5.我授權醫(yī)師遇到意外情況時，為保障患者生命安全按照醫(yī)學常規(guī)予以救治，我積極配合，承諾承擔治療并發(fā)癥和采取救治措施所產生的一切后果，并及時交納所需全部費用。6.我知道在輸血治療前，可以簽署《放棄醫(yī)療書》拒絕該次輸血治療。7.以上內容已詳細閱讀，經慎重考慮，我明確表示同意接受本次住院期間的多次輸血治療。患者簽名簽名日期年月日法定監(jiān)護人/授權委托人/親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)師陳述：我已經告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人有關輸血治療的原因、必要性以及輸血治療