1、關于產科出血處理進展第一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月一體化腔鏡手術室7間DSA手術室1間 麻醉后恢復室(PACU) 14床CT手術室1間手術室41間每間手術間40m2全省最大，國內先進基礎條件-手術室規模第二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月主任、副主任醫師12人主治醫師14人住院醫師25人 醫師學歷結構博士 3人碩士25人碩士及以上55%醫護人員125名醫師51人護士 72人副主任護師1人主管護師21人護士學歷結構大專及以上92%在讀碩士1人醫療技術隊伍-結構合理第三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 無痛胃腸鏡診療無痛痔瘺和DSA手術手術室內麻醉術后皮下鎮痛技

2、術的應用年麻醉人數40000余例無痛宮腔鏡和人流手術第四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月云南省手術室質量控制中心云南省麻醉醫師協會主委單位云南省臨床合理用血研究基地云南省老年人麻醉基礎與臨床研究中心 云南省麻醉學臨床重點專科第五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月2014年末大陸總人口數：136,782萬人 出生率：12.37% 2014年全年 出生人數：1687萬人，剖宮產率54%第六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月5%5%70%20%孕產婦死亡率:從妊娠開始到產后42天內,因各種原因(除意外事故)造成的孕產婦死亡均計在內. 產前、產后出血羊水栓塞產褥感染及DIC子

3、癇 全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關的并發癥2014年我國孕產婦的死亡率為0.232%0，是發達國家的5-6倍第七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月我國孕產婦死亡的主要原因產科出血70% 產后出血占產科出血的87.8%第八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月在美國產科麻醉被認為是麻醉學領域里的一個“高危”專業產科麻醉充滿了挑戰,產科麻醉的醫療事故在美國法律訴訟中所占極高比例1999年美國產科麻醉學會美國產科麻醉臨床指南 2008年中華醫學會麻醉學分會產科麻醉指南2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組產后出血預防與處理指南第九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6

4、月產后出血的定義與診斷 產后出血：胎兒娩出后24 h內，陰道分娩出血量 500 ml、剖宮產出血量1 000 ml 嚴重產后出血：胎兒娩出后24 h內出血量1000 ml難治性產后出血：經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。第十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 出血原因四大因素宮縮乏力-最常見的原因（70%）軟產道裂傷-見于手術助產不當（20%）胎盤因素-殘留、粘連、植入（10%）凝血功能障礙-內科合并癥，DIC（1%）第十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月剖宮產出

5、血量上海六家多中心觀察 剖宮產的總出血量在 500 600ml 左右前置胎盤和非前置胎盤相比剖宮產出血量有顯著性差異巨大胎兒和非巨大胎兒相比剖宮產出血量有顯著性差異羊水過多和非羊水過多相比剖宮產出血量無顯著性差異雙胎和非雙胎妊娠剖宮產出血量也無顯著性差異妊娠高血壓和非妊娠高血壓產出血量也無顯著性差異第十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產后出血的特點包括產前、產時、產后出血產科出血的判斷與評估具有不準確性急性失出血量大、急、Hgb改變不明顯循環容量難以測量出血量、丟失血液的Hgb不恒定出血量循環欠缺量第十四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 診斷產后出血的關鍵： 對出血量有正

6、確的測量和估計妊娠末期總血容量:非孕期體質量（kg）x10% 正常妊娠時，總血量、血漿容量、紅細胞體積的變化 注意在孕晚期紅細胞和血漿體積仍在增加第十五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月常用的估計出血量的方法（1）稱重法或容積法（2）監測生命體征、尿量和精神狀態；（3）休克指數=心率收縮壓（mm Hg）（4）血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400500 ml第十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥產后出血 失血速度150 ml/min 3小時內出血全身血容量的50% 24小時出血超過全身血容量第十七張，PPT共六十七頁，創作于2022年

7、6月胎盤早剝 妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前按部分或完全從子宮壁剝離。發生率0.22.4%，產婦死亡率1.82.8%，圍產兒死亡率50%出血特點：顯性出血：剝離面出血經陰道流出隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達4000ml,出血的同時可以引起DIC正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁第十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到 或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部 1.完全性前置胎盤：指胎盤完全蓋住子宮頸內口。 2.部分性前置胎盤：指胎盤的部分蓋住子宮頸內口3.邊緣性前置胎盤：指胎盤的邊緣蓋住子宮頸內口第

8、十九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。大部分發生在曾有過子宮手術的病人第二十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月按胎盤侵入的深度分為三級：粘連 絨毛膜種植在粘膜層、部分肌層(80%)；植入絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透絨毛膜侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)； 高危妊娠，第三版第二十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月胎盤植入 隨著疤痕子宮剖宮產的增加，尤其是胎盤植入穿透子宮漿膜層，侵入盆腔其它組

9、織，常見為膀胱，估計出血量據報道：有66%的產婦大于2000ml，15%的產婦大于5000ml, 6.5%的產婦大于10000ml， 所以如果手術醫生不能有效控制出血、麻醉管理不當或血制品供應不上，均可導致嚴重不良后果第二十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第二十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科大出血的容量治療目標：糾正患者低血容量狀態維持血流動力學平穩防止患者向失血性休克和DIC發展第二十四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科大出血的處理原則 備足血源：對術中可視性估計大出血病人及時備好血后再繼續手術；對有潛在性出血可能的病人，應術前充分估計病情備足血源。

10、第二十五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科大出血的處理原則常規生命體佂監測+ CVP 、 AP 、 T快速擴容升壓藥維持血壓凝血功能監測，及時處理凝血障礙第二十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科大出血的處理Burtelow M 等總結產后出血大輸血的經驗認為:實驗室檢查PT、APTT、纖維蛋白原和PLT有很好的糾正指導作用。輸注血液制品的凝血參數閾值是PT、APTT 延長至正常的1.5倍，纖維蛋白原100 mg/dl；PLT 25109/L How we treat: management of life-threatening primary postpartum

11、hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.第二十七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科出血輸血治療指南: Hb10g/dl 不用輸血 Hb 7g/dl 需要輸血 Hb在7g/dl 10g/dl之間，視氧供不足的風險而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%Company Logo第二十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科出血傳統的搶救措施是輸入大量晶體液和RBC，而沒有補充其它的血液制品，會加重凝血性疾病的發生創傷控制性

12、復蘇（damage control resuscitation, DCR）的平衡輸血策略，即增加血漿和血小板對紅細胞的比值第二十九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月補充容量的同時，注重凝血功能的監測，凝血因子補充新鮮冰凍血漿（FFP）含血漿蛋白，纖維蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每種凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.53x1011/L。對一個成人，一袋PC可以提高血小板2040 x109/L.一個單位機采(SDP)相當于5-6個單位PC第三十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月產科大出血的處理冷沉淀（Cryo） 含有：因子80100單位;纖維蛋白原約250mg; 25 ml5ml/袋(1U冷沉淀為400ml全血提取 )纖維蛋白原（FIP ）：纖維蛋白原150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含100mmHg 心率30ml/hr HCT 30% 思考：補充血容量，多少算夠？第六十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月思 考：能否使用血液回收機？在剖宮產手術中應用目前還有爭議，文獻報道剖宮產術中血液回收導致羊水栓塞致死有研究表明剖宮產術中自體血回輸，加白細胞過濾器可以降低風險第六十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第六十四張，PPT共六十七頁，創作于20