1、 腹(Fu) 痛 急性腹痛(acute abdominalgia): 具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點。可由腹壁、腹膜、腹腔內器官功能失常或器質性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床(Chuang)習慣稱“急腹癥”。第一頁，共三十九頁。腹痛的發生和傳導機(Ji)理第二頁，共三十九頁。一、內臟性腹(Fu)痛 由臟層腹膜所包裹的腹部內臟部分被沖動后發生的疼痛稱為內臟性疼痛。空腔器官的膨脹或張力增加等為腹腔內臟疼痛的有效沖動，經交感神經通過內臟神經，輸入脊髓而至中樞神經系統。 特點：1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍

2、痛，極少有局限性的，但發作時間較緩慢。 2、常伴有植物神經功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗徐脈等。 3、可通過內臟運動反射(She)引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。 臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。第三頁，共三十九頁。二、軀體性(Xing)腹痛 分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。 1、體表痛：體表痛細分為第(Di)一痛覺、第(Di)二痛覺。第(Di)一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發生急

3、驟、消失也快，約經一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第(Di)二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環功能變化及情緒反應。 第四頁，共三十九頁。2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌(Ji)收縮時疼痛加重。 臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。第五頁，共三十九頁。三(San)、牽涉痛 介入內臟神經在脊髓后根處(腱)，同時又經脊髓同位感覺神經纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。 一般在

4、強烈內臟痛的情況下才發生，除具備內臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。 臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指(Zhi)腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。 相應部位皮膚和肌肉出現感覺過敏、痛覺過敏。第六頁，共三十九頁。常見患病臟器牽涉痛(Tong)部位患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結石 會陰部、大腿內側闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直(Zhi)腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部第七頁，共三十九頁。腹(Fu)痛原因及臨床特征一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急

5、性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發性腹膜炎等。（二）臨床特征1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內臟性疼痛，是由植物性神經后根傳入脊髓而達中樞神經而引起的感覺。2、疼痛為持續性直至炎癥緩解。3、病變部位有疼痛及壓痛。4、先疼痛后出現全(Quan)身中毒癥狀（如發熱）第八頁，共三十九頁。二(Er)、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍病）后突然發生劇烈的刀割樣痛。2、為持續性疼痛，范圍迅速擴大。3、穿孔后發生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴(Ming)音消失或減弱。第九頁，共

6、三十九頁。三、急性臟器阻塞或(Huo)扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽(Dan)道蛔蟲及結石梗阻，大網膜扭轉，卵巢囊腫扭轉，膽(Dan)囊、輸尿管結石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：起病急驟初為陣發性絞痛后為持續性絞痛，陣發性加劇。先腹痛后有全身中毒癥狀，如發熱等。腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。第十頁，共三十九頁。四(Si)、急性內臟破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）臨床特征：1、有突發臟器外傷或病變破裂。2、急性腹部劇(Ju)痛持續存在。3、伴失血癥狀甚至休克。4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。第十一頁，共三十九頁。五、急性循

7、環障(Zhang)礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克(Ke)表現。4、可出現腹膜刺激癥。第十二頁，共三十九頁。六、腹腔臟(Zang)器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無(Wu)反跳痛。第十三頁，共三十九頁。七、腹腔外臟器及(Ji)全身疾病（一）胸部疾病：心(Xin)絞痛、肺炎、肺梗塞、急性心

8、(Xin)肌梗塞、食管裂孔疝、急性心(Xin)包炎、胸膜炎、肋間神經痛。（二）結締組織病：系統性紅斑狼瘡（SLE）、結節性多動脈炎、進行性系統性硬化癥、風濕性關節炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾病：鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態、尿毒癥、血紫質病、原發性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經官能癥第十四頁，共三十九頁。 診(Zhen)斷思路迅速作細致的病史詢問、體格檢查(Cha)和有選擇地做一些必要的實驗室檢查(Cha)和輔助檢查(Cha)。綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質和病因

9、，作為治療的依據。第十五頁，共三十九頁。一(Yi)、病史和腹痛特點（一）既往史 胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關癥狀。粘連性(Xing)腸梗阻多有腹部手術史膽囊炎膽石癥常有類似發作史內臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有停經史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發作。第十六頁，共三十九頁。 （二）起病方式與誘發因素 起病急驟并伴有休克者提示腹腔內出血、急性腸扭轉、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或(Huo)卵巢扭轉。 腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發作前常有酗酒史。 卵巢囊腫扭轉、腸扭轉、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起

10、于運動之后。 在顛簸震動之后發生腹痛，多由腎或膽道結石所致。 腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴張的原因。 急性腸套疊常與突然改變飲食有關。第十七頁，共三十九頁。 （三）年齡、性別 對幼年患者要特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎(Tai)糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能性。 蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。 急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。 中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥

11、、惡性腫瘤及血管疾病的并發癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。 對女性患者應深入追問有關月經和盆腔器官病史。 消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數見于男性。第十八頁，共三十九頁。 （四）、腹痛的部位 最先出現的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛；網膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經節支配，這些器官發炎時，疼痛最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發炎器官所在部位。 少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內臟轉移癌等，可引起異位內臟性腹痛。 固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下

12、腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區，向右肩背(Bei)部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背(Bei)部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區，沿輸尿管向會陰部或大腿內側放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點（麥氏點）內上方臍旁。 應注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。 第十九頁，共三十九頁。（五）疼痛的性質與程度 1、按腹痛發作的持續時間分：（1）陣發性腹痛：腹痛呈短陣發作，兩次發作時間

13、之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結果。空腔器官對張力較敏感，當其過度膨脹或強烈收縮時，壁內神經末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復發作。 （2）持續性腹痛：腹痛逐漸發生或突然發生，呈持續性，一般不易自行緩解。多為腹內臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現。也可能是實質性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結果。結腸(Chang)與小腸(Chang)急性發炎時也常發生絞痛，但往往伴有腹瀉。 （3）持續性疼痛陣發性加劇：多發炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現持續性絞痛，后出現陣發性加重。如梗阻在先則先出現陣發性

14、疼痛后出現炎癥性持續性疼痛。第二十頁，共三十九頁。 2、按疼痛的主觀感覺分 （1）刀割樣痛：突然發生劇烈的刀割樣、持續性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛，見于消化道穿孔。 （2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓，持續若干時間而逐漸緩解。 （3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等。 （4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關性疾病。 （5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。 （6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔

15、臟器高度膨脹或實質臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝(Gan)炎、脂肪肝(Gan)、充血性脾腫大引起的疼 （ 7）鈍痛：也稱為穩痛，是一種可耐受的較輕微的疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。第二十一頁，共三十九頁。（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系 1、嘔吐發生時間： 急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現；病程晚期發生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提

16、示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化(Hua)道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。第二十二頁，共三十九頁。 2、排便異常： 常表現排便次數與性質的改變。由腹腔內炎癥(Zheng)或胃腸道梗阻性疾患引起腸內容物通過梗阻或進行遲緩，糞便中水分被大量吸收變干，排出困難，如低位完全性腸梗阻無排便或排氣。因腸內炎癥(Zheng)疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性腸炎、缺血性腸炎、腹腔內大血管急性阻塞時便血。第二十三頁，共三十

17、九頁。3、伴排尿異常：提(Ti)示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。4、伴發熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發熱后腹痛則以內科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發展出現高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。第二十四頁，共三十九頁。二(Er)、體格檢查 全面體格檢查對急性腹痛的診斷有

18、重要價值，包括體溫、脈搏(Bo)、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。第二十五頁，共三十九頁。（一）視(Shi)診 應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。 腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內臟出血的表現；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉、缺血性結腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開始，緩慢向右下方移動，最后消失于幽門區；幽門梗

19、阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞(Jiao)痛出現。第二十六頁，共三十九頁。（二）觸(Chu)診 觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴疼痛部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全(Quan)腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學性液體對腹膜刺激，細菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米巴性腹膜炎，而腹腔內出血時較輕。局限性腹膜炎可出現局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全(Quan)腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中等

20、度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發現包塊，應描述其部位、大小、形狀、質地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發作。第二十七頁，共三十九頁。（三(San)）叩診 平臥位后兩側叩診(Zhen)，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。第二十八頁，共三十

21、九頁。（四）聽(Ting)診 應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現。上腹部震水音提示幽門(Men)梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。第二十九頁，共三十九頁。（五）直腸指(Zhi)診 直腸指診有時可以發現對腹痛診斷有重要意義的線索，應列為常規檢查，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指診時有觸痛、飽滿感或觸及(Ji)包塊，以此提供診斷線索。第三十頁，共三十九頁。三、實(Shi)驗室檢查（一）血常規 白細胞計數及分類增高提示感

22、染性疾病；紅細胞與血紅蛋白進行性下降，提示為內臟出血。（二）生(Sheng)化檢查 急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查 急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規 血尿常示尿道結石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。第三十一頁，共三十九頁。四、腹(Fu)部B超 對肝膽胰疾病、尿路結石、卵巢囊(Nang)腫有一定參考價值，如膽系結石、膽總管寬度、膽

23、囊(Nang)大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊(Nang)性或實性、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。第三十二頁，共三十九頁。五、腹(Fu)腔穿刺 適用于診斷原因未明的腹腔積液。內臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全(Quan)血則提示內臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。第三十三頁，共三十九頁。六、心(Xin)電圖 心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意早期心電圖可能未出現心梗改變，應結合臨床癥狀、酶學檢查并進行動(Dong)態心電圖監測。第三十四頁，共三十九頁。 分(Fen)析診斷 （一）定位： 腹腔內或腹腔外（包括全身性疾病） 腹腔內哪個(Ge)臟器