1、急性腎衰竭定義、分期和治療要點 本課重點1ARF的定義2ATN的臨床表現3. ATN的診斷和鑒別診斷4. ATN少尿期的治療原則ARF的定義和分級急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(數小時或數周）急劇進行性下降，導致體內氮質產物潴留而出現的臨床綜合征主要表現為腎小球濾過率下降引起的氮質血癥；腎小管功能障礙導致的水、電解質紊亂及酸堿平衡失調 急性腎損傷（AKI）概念近年來國際腎臟病和急救醫學界趨向將急性腎衰竭 (ARF)改稱為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷 (組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將 之識

2、別以便及早干預 ARF的RIFLE分級* 需要腎臟替代治療ADQI的ARFRIFLE分級ARF的RIFLE分級ADQI有關急性腎衰竭的RIFLE五分級如下：腎功能異常危險期（Risk of renal dysfunction)腎損害期（Injury of the kidney）腎功能衰竭期（Failure of kidney function）腎功能喪失期（Loss of kidney function）終末腎臟病期（End stage renal disease） 前3期是急性病變期，后2期是病變結局期中國急性腎損害的診斷標準腎功能突然的減退(在48 h內) ，血肌酐高絕對值25 mmolL

3、(0.3 mgdI)；或血肌酐較前升高50； 或尿量減少(尿量20）FeNa2 RFI2 lU/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿滲壓 500l 尿少而尿鈉低（10）FeNa 1 RFI 40 U/P UN 8l CVP 6mmH2O ATN者正常或與腎后性尿路梗阻鑒別 l有尿梗原發病象（如結石病史） 無ATN病因 l突然無尿 且短期內無尿和多尿交替 為特征 l常有腎絞痛 腎區叩痛 腎積液大量可觸及腎腫大 l尿常規改變不明顯 l影像學有助診斷與其它腎實質性ARFS鑒別 （一）急性、急進性腎小球腎炎l無ATN原發病史（毒物 缺血） 可有系統病變表現 如SLE 肺出血腎炎S 過敏性紫癜性

4、腎炎 大量蛋白尿 管型 畸形紅細胞是腎小球病特點 l 少尿與水腫 高血壓同時出現l尿指標改變與ATN不同l腎活檢對診斷、制定治療方案和了解預后有助（二）急性間質性腎炎l有藥物過敏史（包括中草藥，如含關 木通藥物）l發熱 皮疹 腹痛 關節痛 l血、尿嗜酸粒細胞 血IgEl 必要時腎活檢急慢性腎衰竭的鑒別診斷病史 貧血尿量、夜尿量腎臟大小ATN的預防和治療原則預 防1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質和酸堿平衡失調，及時正 確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除 腎血管收縮，避免腎性ARF發生。3.對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原 發病同時，5 硫酸氫鈉250 ml堿化尿液或甘 露醇防

5、止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管。4.在進行影響腎血流手術前、應擴充血容量，術 中及術后應用甘露醇或速尿，保護腎功能。5.出現少尿時可應用補液試驗。45ATN治療少尿期治療原發病和基礎病調節水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥、營養 支持，防止并發癥 營養療法 優質蛋白質.d 優質蛋白質.d(高分解) 熱量 35-45kcal 46ATN治療少尿期 維持水、鈉平衡 量出為入，每日體重減輕 ， 維持血鈉和中心靜脈壓正常 高血鉀處理 透析治療 糾正代謝性酸中毒47ATN治療少尿期 透析治療指征 少尿或無尿2天以上 ，Scr442mol/L CO2CP13mmol/L，AB15mmol/L 血鉀 急性肺水腫 高分解 非少尿患者出現體液過多、眼結膜水 腫、心臟奔馬律或血鉀或 ECG疑有高鉀48ATN治療多尿期 腎小球濾過率未恢復，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升。對于透析的患者應繼續透析，使，Scr354mol/L 補液量少于出量的500-1000ml/d，盡可能胃腸道補液，需注意