1、重型顱腦損傷的護理尹鳳香第1頁，共18頁。重型顱腦損傷的概念重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷分級GCS8分，且昏迷6小時的顱腦損傷，是顱腦外科中常見的一種急危重癥，其病情兇險，進展迅速，復雜多變，并發癥多，致殘率、病死率較高。只有細致的觀察，及時發現病情變化，恰當的處理及精心的護理，才能有效降低病死率和致殘率，改善預后，提高患者生存質量 第2頁，共18頁。第3頁，共18頁。重型顱腦損傷的護理一嚴密觀察病情變化 要嚴密觀察患者的意識，瞳孔，生命體征變化。意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一，瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。如患者處于昏迷狀態，腦疝是病情發展最危險的階段，出現兩

2、慢一高即：脈搏慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高的表現，多提示顱內壓升高。一側瞳孔進行性散大，對光反射消失，說明已形成腦疝，對手術來說已為時較晚。所以要求護士要有高度的責任心和對病情要有預見性，1530min觀察一次意識瞳孔生命體征，并及時記錄，發現異常及時報告醫生，及時遵醫囑對癥處理。第4頁，共18頁。意識障礙的臨床分期按意識水平下降的程度：嗜睡、昏睡、昏迷伴意識內容改變的意識障礙：1 意識模糊：意識輕度障礙，意識范圍縮小，常有定向力障礙，錯覺2 譫妄狀態：較意識模糊嚴重，定向力和感知力均有障礙，常有豐富的錯覺和幻覺特殊類型的意識障礙：睜眼昏迷-見于大腦皮層廣泛損害和腦干上部的網狀激活系統損害，

3、患者能無意識的睜眼和閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應，無語言和有目的的動作，四肢無活動或呈去大腦強直第5頁，共18頁。保持呼吸道通暢 呼吸通暢是重型顱腦損傷患者搶救的關鍵（二）.由于嘔吐，口鼻腔分泌物，無法吸痰，舌根后墜等均是造成呼吸不通暢的原因，易加重腦水腫導致惡性循環。因此必須保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔的嘔吐物、分泌物，解除舌根后墜。對深昏迷或昏迷時間較長，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應及時行氣管切開。 第6頁，共18頁。氣管切開后應做好以下護理(1)氣管切開48h內要注意呼吸情況及氣管切口有無出血滲血，有無皮下氣腫及皮下血腫，發現異常及時報告醫生處理。(2)保持氣

4、管套管通暢，采用一次性硅膠氣管套管，每日更換氣管切開敷料2次，敷料被痰液或血液滲濕時及時更換，防止切口感染，套管口覆蓋雙層用生理鹽水滲濕的紗布，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并防止灰塵及異物吸入。(3)隨時吸痰以保持呼吸道通暢，吸痰時操作應輕柔，每次吸痰不超過15s，連續吸痰不超過3min，嚴格執行無菌技術操作，以防交叉感染，并準確記錄痰的顏色、性質和量，吸痰過程中要注意觀察患者的反應。(4)每日霧化吸入24次，定時予氣管內滴入濕化液。(5)病室要清潔、安靜、舒適，定時開窗和空氣消毒，室內溫度控制在2025，相對濕度在60%70%。 第7頁，共18頁。頭部引流管的護理(三) 有頭部引流管的患者

5、回病房后應首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事項。保持引流通暢，引流管不可牽拉、扭曲、受壓，并記錄引流液的性質和量。患者外出做檢查時應夾閉引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。對煩躁的患者要予約束帶適當約束(禁止強行約束，避免顱內壓增高)，以防患者自行拔出引流管 第8頁，共18頁。（四）顱內壓的監護長期以來, 臨床上把顱內壓( ICP) 作為一項重要的觀察指標進行直接或間接的測定。1891 年Quincke 首創用腰穿來直接測量顱內壓, 直到1960 年Lund2berg 創用了持續ICP 記錄, 目前顱內壓監測應用微型壓力傳感器, 將顱內壓用記錄器描記下來, 對顱內壓力的動態變化進行觀

6、察。正常成人平臥時ICP20cmH2O(1cmH2O=01098kPa)出現ICP 增高時應引起高度重視。特別在顱腦手術后, 結合病人生命體征、意識可以預測術后出血或腦水腫, 顱腦術后出血易發生在術后24h 內; 腦水腫一般在術后48- 72h 達高峰。因此, 術后3d 內監測顱內壓極具臨床意義。第9頁，共18頁。（5)監測血糖的動態變化有資料表明: 腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關, 即傷后血糖值越高, 腦組織損傷重, 預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。其機制可能為下丘腦腹內側核和腦干原發或繼發損傷所致。該區域損傷后交感神經2 腎上腺髓質系統的興奮性升高, 血液中兒茶酚

7、胺增高而導致胰高血糖素分泌增加, 同時抑制了胰島素的分泌。前者使肝糖原大量分解, 血糖增高, 后者降低了血糖的轉換功能。又因腦外傷后生長激素增高也可使血糖升高。因此, 應對新入院者急查血糖后, 每隔1- 3d 復查1 次, 以便動態觀察血糖值, 了解顱腦損傷程度。對血糖明顯增高者用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療, 控制血糖升高, 以防加重腦損害。第10頁，共18頁。(6)加強營養支持療法 重型顱腦損傷常出現較長時間昏迷, 出現吞咽及進食困難。由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態, 能量消耗急增, 易引起不同程度的營養不良, 影響疾病的治療和預后。常用的營養供給方式有腸外營養(

8、TPN) 和腸內營養( EN) 兩 且EN 對維持胃腸功能較TPN 有較多的優越性。顱腦損傷的病人絕大多數胃腸道有消化吸收功能健全, 因此應首選EN。早期進行EN 可降低感染發生率, 一般傷后或術后48h 內置鼻胃管。定時從胃管或造漏管灌注或持續滴注勻漿膳、混合奶、要素膳等腸內營養液。每次灌注營養液前應抽取胃液, 灌注后注意觀察有無腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、食物返流等, 一旦出現不良反映, 應對癥處理, 并根據血液檢驗調整營養配方。如抽出的胃液為咖啡色或病人排柏油樣便, 應用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃3, 15, 沖洗干凈后注入氫氧化鋁凝膠, 1 次q68h,每次3050ml, 同時注入5%碳酸氫鈉

9、, 使胃酸ph 值415。并嚴密觀察血壓、脈搏及面色的改變, 避免發生失血性休克 第11頁，共18頁。飲食護理在傷后23天可遵醫囑給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，保證營養，促進損傷的修復。必要時予鼻飼流質，鼻飼者一般每次注入流質200300ml，24h 1次，鼻飼食物的溫度為3840，灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎。注食時應抬高床頭30，注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次喂食前應抽出少許胃液，無異常時方能注食，若出現咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫師;若抽出物為未消化食物，則應根據抽出量來調整鼻飼量及間隔時間。第12頁，共18頁。7 亞低溫治療的護理

10、近年來研究結果表明, 輕、中度低溫( 3530) 治療能明顯改善腦缺血后神經功能障礙, 減輕腦病理組織學和生化損害程度。降溫越早越好, 須搶在腦水腫發生前開始, 以阻斷惡性循環, 保護腦細胞。應保持較低的室溫( 1820) , 降溫前先行人工冬眠, 待病人反射消失、進入冬眠狀態后再開始降溫。降溫速度以每小時1為宜, 降溫標準以肛溫3235為宜, 一般持續37d。冬眠降溫期間嚴密觀察病情, 監測生命體征, 防止冬眠所致低血壓發生, 防止降溫所致局部凍傷。做好基礎護理。第13頁，共18頁。8口腔護理口腔護理 每日用生理鹽水或碳酸氫鈉口腔護理2次，口腔護理時要注意觀察口腔黏膜是否完整，舌苔情況以及有

11、無口臭。 第14頁，共18頁。9皮膚護理 皮膚護理 給予氣墊床使用，每2h翻身1次，每日擦浴1次。大小便失禁或汗多的患者，要及時更換浸濕衣被，保持床單位干燥、整潔。用約束帶的患者要注意：約束帶松緊應適宜，以防勒傷皮膚，并班班交接，記錄皮膚情況。第15頁，共18頁。康復期的護理 重型顱腦損傷患者在蘇醒后大多留有生理功能障礙，因此，康復的護理非常重要。護理人員應教會患者及家屬恢復功能鍛煉的正確方法。對于患者有聽力、語言方面的障礙，家屬應不斷的與其說話，讓其聽音樂等，鼓勵其開口說話，給予患者最大的家庭支持，使患者逐步恢復正常生理功能。而對于肢體有功能障礙的患者，應注意保持患者關節在功能位，教會家屬對患肢肌肉進行按摩及肢體關節的被動運動，防止肌肉萎縮。鼓勵患者逐步坐起及下床活動，協助患者進行肢體主動運動，給予患者最大心理上的支 持第16頁，共18頁。重型顱腦損的體會重