1、椎管內(nèi)麻醉常規(guī)椎管內(nèi)麻醉分為硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和舐管阻滯。一.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，臨床上亦稱腰麻或脊麻。適應(yīng)證會陰、直腸肛門、下肢及下腹部手術(shù)，一般手術(shù)時(shí)間3小時(shí)。禁忌證蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證病人拒絕中樞神經(jīng)系病變穿刺部位有炎癥脊柱外傷骨折難以糾正的低血容量穿刺有困難脊柱解剖異常無法放輅操作體位顱內(nèi)高壓不合作或手術(shù)時(shí)間難預(yù)料出凝血功能異常術(shù)前訪視除常規(guī)外，重點(diǎn)檢查穿刺部位，并估計(jì)是否穿刺會遇到困難。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類局麻藥比重所用藥液的比重高于、相近或低于腦脊液比重分別稱重比重液、等比重和輕比重液腰麻；給藥方法有單次和連續(xù)法，連續(xù)法是用導(dǎo)管谿入蛛網(wǎng)膜下腔，分次給藥，可使

2、麻醉狀態(tài)維持較長時(shí)間。穿刺術(shù)常用旁正中法，穿刺點(diǎn)為L3-4或L2-3,目前常用布比卡因7.515mg稀釋至35ml注入。常用藥物及最大劑量常用藥物P取大劑量(mg)布比卡因15丁卡因10羅哌卡因20不同比重藥液的配谿方法重比重液：在局麻藥中加入50%的葡萄糖0.10.2ml,用腦脊液稀釋至34ml,使葡萄糖的濃度低于5%;等比重液：用腦脊液將局麻藥稀釋至34ml;輕比重液：用生理鹽水將局麻藥稀釋至34ml。在局麻藥中也可按需加入阿片類藥物和縮血管藥物，阿片類藥物的劑量是硬膜外腔的1/10,如嗎啡0.10.2mg;縮血管藥物如麻黃堿30mgo影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的因素藥物用量藥液比重病人體位局

3、麻藥彌散性與穿透性穿刺部位注射容積與速率穿刺針斜口的方向病人的特點(diǎn)如老人、產(chǎn)婦、肥胖者及腹內(nèi)壓增高等。麻醉管理阻滯平面低于Tio可稱安全，即使心肺功能不全病人亦可選用；準(zhǔn)確測定記錄上界阻滯平面，注意平面“固定”后再擴(kuò)散。如鞍麻采用重比重液，手術(shù)取頭低位，平面會逐步向上擴(kuò)散；血壓下降與病人情況及阻滯平面呈正相關(guān)，高血壓和血容量不足的病人更易發(fā)生。平面超過T4易出現(xiàn)低血壓和心動過緩。處理：快速輸注晶體液并靜注麻黃堿56mg,心動過緩可靜注阿托品0.30.5mg;呼吸抑制多發(fā)生在高平面阻滯，應(yīng)立即面罩給氧，必要時(shí)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物后作輔助呼吸或控制呼吸；惡心嘔吐常見原因有麻醉平面過高造成低血壓、迷走神

4、經(jīng)亢進(jìn)或手術(shù)操作牽拉腹腔內(nèi)臟等，應(yīng)針對原因采取相應(yīng)的治療措施；手術(shù)結(jié)束測阻滯平面是否開始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房時(shí)應(yīng)注意血壓，防治體位性低血壓，并及時(shí)隨訪感覺與運(yùn)動完全消退時(shí)間。如穿刺過程中反復(fù)出現(xiàn)異感或腦脊液回抽不暢應(yīng)放棄蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后頭痛頭痛發(fā)生與穿刺針穿破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，腦脊液流失有關(guān)。預(yù)防頭痛發(fā)生與硬膜穿破后遺留的孔徑大小，腦脊液流失的多少有關(guān)。使用25G穿刺針后頭痛發(fā)生率僅12%;提高一次穿刺成功率；盡量選用旁正中進(jìn)針，使硬膜與蛛網(wǎng)膜針孔不在同一垂直線，利于相互覆蓋，封住穿刺孔。治療向病人說明一般于12周內(nèi)可自愈；臥床休息；飲用可口可樂1.25升

5、/天苯甲酸鈉咖啡因500mg+林格氏液1000ml靜注每日一次連續(xù)35天；口服鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如地西泮10mgt.i.d,哌替咤50mgi.mprn;自體血液(15ml)填充，一般無此必要。三.硬膜外阻滯：是目前國內(nèi)最常用的麻醉方法，主要用于胸壁、腰背、腹部、下肢及會陰部手術(shù)。也可與全麻聯(lián)合用于胸內(nèi)及腹部大手術(shù)。操作步驟穿刺針：17G穿刺針；病人體位：多采用左側(cè)臥位，使棘突間隙有足夠的分離，保持病人脊柱充分地向后彎曲，枕頭高低要恰當(dāng)；常見手術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇部位手術(shù)穿刺間隙(向上谿管)胸內(nèi)食道、肺丁7-8復(fù)合全麻上腹部膽道、胃、肝、脾和胰丁8-9或丁9-10中腹部小腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸T1011下腹部闌

6、尾切除T1011腰部腎、腎上腺、輸尿管上段T1011經(jīng)腹會陰直腸癌T1011力口L34盆腔全子宮L23或L34下肢L2-3或L34會陰L4-5或舐管穿刺術(shù)一般采用旁正中穿刺法。必須強(qiáng)調(diào)無菌操作和不接觸技術(shù)，即穿刺針尖端和導(dǎo)管前端均不要與手套接觸。在下一個(gè)棘突的上緣，離正中縱線11.5cm處，用1%利多卡因作皮丘，并逐層浸潤皮下、肌肉組織直至椎板骨膜，然后探尋椎間隙，了解穿刺針進(jìn)針方向和皮膚至椎板的距離；用粗針在皮膚上戳孔，經(jīng)此孔將17G穿刺針插入，直達(dá)椎板。按原試探的方向進(jìn)針到黃韌帶(用2ml帶生理鹽水的針筒測試有明顯的黃韌帶阻力感)，繼續(xù)緩慢進(jìn)針可有阻力消失的突破感，提示已進(jìn)入硬膜外間隙；取

7、出針芯。用2ml空針盛生理鹽水并留小氣泡測試，若阻力已經(jīng)消失，證實(shí)穿刺成功。將導(dǎo)管沿穿刺針谿入硬膜外間隙，深度為47cm。若谿管不順需將導(dǎo)管退出時(shí)，應(yīng)與穿刺針一同退出，切不可單獨(dú)退出導(dǎo)管，以防導(dǎo)管切斷。常用局麻藥常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和羅哌卡因，藥液內(nèi)加腎上腺素1:20萬濃度。利多卡因一般用1.52%濃度，起效時(shí)間58分鐘。作用維持時(shí)間約11.5小時(shí)。丁卡因0.25%0.3%濃度，起效時(shí)間1020分鐘，維持時(shí)間1.52小時(shí)；布比卡因一般用0.5%濃度，起效時(shí)間710分鐘，維持時(shí)間3.5小時(shí)；1%利多卡因與0.150.2%混合液，起效類似利多卡因，維持時(shí)間1.52小時(shí)。所有局麻藥用于硬膜

8、外阻滯時(shí)，其維持時(shí)間較神經(jīng)阻滯為短；具體使用胸壁手術(shù)和乳癌根治1%利多卡因+0.15%丁卡因或0.250.375%布比卡因；胸腔內(nèi)手術(shù)0.3750.5%布比卡因或1%利多卡因+0.2%丁卡因合并淺全麻；腹部手術(shù)1.6%利多卡因+0.2%丁卡因或0.50.75%布比卡因；下肢及會陰部手術(shù)1%利多卡因+0.2%丁卡因或0.5%布比卡因。麻醉管理給藥方法硬膜外阻滯較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在用藥的容積和劑量大35倍。如將如此大量的藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔，必將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此不論單次或連續(xù)均必須采用試驗(yàn)劑量與分次給藥方式。第一次劑量為35ml,觀察57分鐘，若無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯表現(xiàn)，則每間隔5分鐘注藥35ml。試驗(yàn)

9、劑量與追加劑量的和稱首次總量或初量。此后一般11.5小時(shí)再次追加局麻藥，劑量為初量的1/21/3;測試麻醉平面注試驗(yàn)劑量后若無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯癥狀，多數(shù)僅有輕度感覺減退，而無完全的阻滯平面，因此不必過多地對病人測試。隨著用藥量增加，一般于1015分鐘才會出現(xiàn)較完全的平面，依此調(diào)節(jié)用藥初量。若平面出現(xiàn)早而完全，常提示藥液散布廣，應(yīng)酌減用藥量。測試阻滯平面時(shí)不應(yīng)暗示病人。麻醉阻滯完全，預(yù)計(jì)效果良好才能開始消毒、手術(shù)；影響阻滯范圍的因素局麻藥的容積大，濃度高則阻滯范圍廣；穿刺間隙：胸段比腰段擴(kuò)散廣；導(dǎo)管插入的深度和方向；注藥的方式：一次集中注入則麻醉范圍較廣，分次小量注入則范圍小；注藥速度和病人體位；

10、老年、動脈硬化、產(chǎn)婦、失水、體質(zhì)差的病人較健康者阻滯范圍廣。輔助用藥中上腹手術(shù)當(dāng)探查、牽拉內(nèi)臟時(shí)，病人常有不同程度的不適、內(nèi)臟牽拉痛、惡心、嘔吐等。切皮前常規(guī)哌替啶50mg氟派啶5mg肌注或分次靜脈注射，咪噠吵侖12mg或硫噴妥鈉5075mg靜脈注射。內(nèi)臟探查時(shí)可按需追加芬太尼0.05mg,必要時(shí)氯胺酮1020mg靜注。原則上應(yīng)保持病人安靜，淺睡眠狀態(tài)；關(guān)腹椎管內(nèi)麻醉肌松良好，一般關(guān)腹不應(yīng)有問題。但當(dāng)外科手術(shù)時(shí)間冗長，腸腔脹氣，麻醉效果又略差時(shí)，腹膜脆而易撕裂，局麻又無法使腹肌滿意松弛，可在充分準(zhǔn)備和上級醫(yī)生在場的情況下，靜注琥珀膽堿1520mg,并按需追加510mg,同時(shí)純氧面罩輔助或控制呼

11、吸；麻醉期間并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)藥物一次用量超過限量或藥液誤入血管，尤其要注意0.75%布比卡因?qū)π难艿亩拘裕谎獕合陆笛獕旱停穆事伸o注麻黃堿56mg,快速輸注晶體液或血漿代用品。血壓低，心率快可靜注苯腎上腺素0.1mg；呼吸抑制椎管內(nèi)麻醉的潛在危險(xiǎn)是對呼吸的抑制。平面達(dá)T2時(shí)，通氣儲備功能明顯下降。平面越高，影響越大，可出現(xiàn)反常呼吸，應(yīng)常規(guī)面罩給氧，密切注意病人的呼吸和意識狀態(tài)，必要時(shí)作輔助呼吸；全脊麻由于大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，是引起死亡的主要原因。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效地進(jìn)行人工通氣和維持循環(huán)功能，可不造成嚴(yán)重后果，一旦發(fā)生心搏驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，以挽救病人生命。術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷多為

12、脊神經(jīng)根損傷，術(shù)后出現(xiàn)該神經(jīng)根分布區(qū)疼痛或感覺障礙，一般預(yù)后較好；硬膜外血腫常難預(yù)料，對有凝血機(jī)制障礙或正在抗凝治療中的病人，若發(fā)現(xiàn)麻醉作用持久不消退應(yīng)及早作出診斷，盡快(8小時(shí)內(nèi))清除血腫；感染罕見，多為全身感染的一部分。預(yù)后取決于及早診斷和治療；導(dǎo)管折斷體內(nèi)一般不必急于外科手術(shù)取出。其它硬膜外阻滯失敗硬膜外阻滯的成敗與脊神經(jīng)阻滯的范圍和程度密切相關(guān)。失敗原因包括麻醉選擇不當(dāng)，更多見于硬膜外穿刺失敗，導(dǎo)管位谿欠佳或不在硬膜外間隙。此外還有阻滯范圍不能符合手術(shù)要求等。若手術(shù)尚未開始可重新穿刺，一旦手術(shù)開始應(yīng)按實(shí)際情況更改麻醉方式；異感多因穿刺針偏離正中或過深，輕則傷及神經(jīng)根，重則刺傷脊髓引起出

13、血壓迫，導(dǎo)致截癱，后果嚴(yán)重。進(jìn)針或谿管時(shí)有一過性異感，多無不良后果；如進(jìn)針時(shí)有異遇有強(qiáng)烈觸電般異感、疼痛久久不能減輕或消失，應(yīng)立即放棄硬膜外阻滯，更改其他麻醉方式。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，按需用激素和利尿脫水治療；誤入血管硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，穿刺針可誤入靜脈，偶見血從針孔滴出，應(yīng)調(diào)整方向或更換間隙重行穿刺。更為常見的是谿管過程中見血從導(dǎo)管中流出，遇此則退出穿刺針，向?qū)Ч軆?nèi)注少量生理鹽水，然后邊退導(dǎo)管邊輕輕回抽并反復(fù)注生理鹽水，直到無回血為止，且肯定導(dǎo)管在硬膜外間隙。隨后可注入含腎上腺素局麻藥45ml,判斷導(dǎo)管是否依然在血管內(nèi)。若麻醉作用明確，可追加局麻藥，否則應(yīng)拔出導(dǎo)管重新穿刺；不慎刺破硬膜或?qū)Ч?/p>

14、誤入蛛網(wǎng)膜下腔若手術(shù)低于中下腹，病人情況良好，可行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。上腹部手術(shù)，可將穿刺針退至硬膜外間隙谿管或改上一個(gè)間隙重行穿刺谿管。由于硬膜存在破口，既要警惕過多藥量滲入蛛網(wǎng)膜下腔造成廣泛的硬膜外阻滯，也要了解由于腦脊液外流稀釋局麻藥而使硬膜外阻滯平面出現(xiàn)慢而且不完全。上胸段穿刺一旦刺破硬膜原則上放棄采用硬膜外阻滯，改全麻。四、舐管麻醉是硬膜外阻滯的一種，將局麻藥經(jīng)舐裂孔注入舐管腔內(nèi)。適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)。穿刺方法病人取俯臥位，雕部墊高。先摸清尾骨尖，沿中線向頭端方向觸摸，約4cm處可觸及一個(gè)有彈性的凹陷，即為舐裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆大的骨質(zhì)隆起為舐角，兩舐角聯(lián)線的中點(diǎn)即為穿

15、刺點(diǎn)。可用7號針接5ml空針內(nèi)含0.51%利多卡因局麻藥先作皮丘，穿刺針垂直刺過皮膚邊進(jìn)針邊注藥，針尖略指向頭端，當(dāng)針刺過舐尾韌帶有突然阻力消失的落空感，即已進(jìn)入舐管腔。常用藥1.5%利多卡因、0.3750.5%布比卡因或1%利多卡因+0.15%丁卡因等。均含腎上腺素1:20萬，成人用量一般2025ml為限。并發(fā)癥舐管靜脈叢豐富，穿刺針進(jìn)入過深易誤入靜脈，藥量過大吸收快可發(fā)生毒性反應(yīng)。目前一般采用分次用藥的方法，即每間隔5分鐘注5ml藥液，并卸下空針觀察針尾是否有血性液體滴出，注藥時(shí)應(yīng)觀察心率變化。使用抗凝藥物的病人硬膜外阻滯的常規(guī)抗凝藥物穿刺前用藥穿刺后用藥拔管前用藥拔管后用藥注釋肝素（預(yù)防

16、性用藥，皮下小劑量）給藥4小時(shí)后（皮下注射肝素后2小時(shí)達(dá)到峰濃度，如有輅管困難應(yīng)適當(dāng)推遲下一次給藥）操作后1小時(shí)（出血較多則1-2小時(shí)）給藥4小時(shí)后1小時(shí)急性創(chuàng)傷患者須權(quán)衡，操作后密切觀察4小時(shí)肝素（治療性用藥，靜脈大劑量，術(shù)中）給藥后4小時(shí)，監(jiān)測PPT/ACT操作后1小時(shí)（出血較多則6-12小時(shí)內(nèi)不應(yīng)再次給藥，可考慮延遲手術(shù)）給藥后4小時(shí)，監(jiān)測PPT/ACT1小時(shí)合并使用其他抗凝藥物時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，應(yīng)盡量避免操作LMWH（預(yù)防性，qd,歐洲）給藥后1012小時(shí)操作后24小時(shí)給藥后1012小時(shí)24小時(shí)如出血較多可延遲給藥24小時(shí)，無須推遲手術(shù)LMWH（預(yù)防性，bid,美國）N/A（首次給藥須在術(shù)后24小時(shí)）術(shù)后24小時(shí)給藥前拔管2小時(shí)LMWH（預(yù)防性，qd,美國）N/A（首次給藥須在術(shù)后68小時(shí)）術(shù)后68小時(shí)給藥后1012小時(shí)2小時(shí)LMWH（治療性）給藥