1、關于麻醉手術期間病人的容量治療與血液保護第一張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月液體治療的基本思路Basic Considerayion體液平衡體液失衡疾病因素手術因素 液體治療：祛因治本第二張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月第一節 麻醉手術期間病人的容量治療 術前補液根據原發病所致的水、電解質紊亂而定。 兩種病人第三張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月圍術期液體治療應該選擇哪類液體？第四張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月一、麻醉期間的液體選擇 晶體液：低滲、等滲、高滲。根據癥狀、治療需要選擇相應晶體。 膠體液 天然膠體（白蛋白） 人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）

2、 適應：(1) 血容量嚴重不足補充治療。 (2) 麻醉期間增加血容量液體治療。 (3) 嚴重低蛋白或大量蛋白丟失補充治療。第五張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月液體種類e.g. 0.9% NaCIRingers lactate膠體液Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins天然膠體GelatinDextran HES晶體液血制品Albumin人工膠體第六張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月葡萄糖(自由水)將水加入血管內間隙擴充總體水分 無容量效應細胞外液血管間隙第七張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月等張晶體液將晶體液加入血管內間隙部分擴充血管內和血

3、管外間隙細胞外液血管間隙細胞外液血管間隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999第八張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月高張溶液將高張溶液加入到血管內間隙擴充血管內間隙減少細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙細胞外液第九張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月高張液血容量 200%c - t = 25 細胞外液 -100%500ml = 1000 ml 血漿容量第十張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月晶體液血容量 20%c - t = 25 細胞外液 80%500ml = 100 ml 血漿容量第十一張，PPT共六十五頁，創

4、作于2022年6月晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容450KD取代級：指每mol糖中的剩余羥已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7 目前市場上的賀斯產品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及剛上市不久的新產品萬汶（6% (130/0.4)。第三十五張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月 對凝血功能的影響：總結大量文獻報道，分子量大、取代級高的賀斯產品對凝血功能的負面影響大于中等分子量和取代級的產品（如200/0.5)。萬汶通過降低平均分子量和取代級（130/0.4)，大大改善了賀斯產品對凝血功能的負面影響，提高了臨床應用的安全性

5、。第三十六張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月 體液平衡的基礎 體液 60% 細胞內液 細胞外液 40% 20% 細胞間液 血漿 15% 5%第三十七張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月正常狀態下體液的分布 體 液 男性占體重 60% 女性占體重 50% 細胞內液 占體重 40% 細胞外液 占體重 20% 血管內液 5% 組織間液 15% 功能性細胞外液 18% 非功能性細胞外液和第三間隙第三十八張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月體液內電解質及滲透壓 細胞內液: K+ Mg+ 有機磷酸根 蛋白質 細胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白質 細胞內、外液電解質組成差異很大，

6、但它們的滲透壓相等. 細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓的改變將引起液體細胞內外的移動.第三十九張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月體液內電解質及滲透壓 組織間液和血管內液的離子組成相同，但血漿中蛋白質濃度明顯高于組織間隙。 血漿 組織間液 晶體滲透壓 （ Kpa） 724 723.3 膠體滲透壓 （Kpa） 3.1 0.53 總滲透壓 （Kpa） 727.1 723.8第四十張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月體液內電解質及滲透壓 血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內外分布、維持血管內容量起著舉足輕重的作用。第四十一張，PPT共六十五頁，創作于2

7、022年6月血漿與組織間液的滲透平衡取決于： 毛細血管壁兩側的 靜水壓 膠體滲透壓 毛細血管通透性第四十二張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月V = kf (Pcap PISF) (P ISF) V: 靜濾出量 kf：毛細血管通透系數 Pcap：毛細血管靜水壓 PISF：組織間液靜水壓 P： 血漿膠體滲透壓 ISF：組織間液膠體滲透壓正常時 PISF 和 ISF數值很小，可省略不計第四十三張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月因此 V = kf Pcap P 正常時，毛細血管動脈端靜水壓（Pcap ）4.5 Kpa而血漿膠體滲透壓 （P ） 3.3 Kpa 結果為正值，表明水分由毛細

8、血管內流向組織間液第四十四張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月正常時 毛細血管靜脈端的靜水壓(Pcap )1.3 Kpa，膠體滲透壓 （P ） 3.3 Kpa 前述結果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流. 任何病理改變導致 kf 、Pcap 、P 變化都可影響血管內和組織間隙間體液的分布和流動第四十五張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月 二、圍術期體液的改變 1.禁食水:根據術前禁食時間來估算. 人體每日生理需要量 體重 液體容量(ml/kg) 輸入速度（ml/kg/h) 第一個1kg 100 4第二個1kg50 2以后每個1kg 20-25 1第四十六張，PPT共六十五頁，

9、創作于2022年6月2.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液第四十七張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月圍術期生理病理需要量1.每日正常基礎生理需要量；2.術前禁食液體缺少量；3.術前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。第四十八張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月不同手術創傷的體液再分布和蒸發喪失液 組織創傷程度額外體液需要量（ ml/kg) 小手術 中手術 大手術 0-2 2-4 4-8第四十九張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月三、圍術期的液體治療（一）圍術期生理病理需要量從禁食手術結束例：kg，禁食小時，麻醉手術時間小時，中等創傷，圍術期生理病理需要量（ ）ml/

10、h (8 4)=1320ml。額外體液需要量kg ml/kgml。 ml，故圍術期生理病理需要量的液體補充量 ml。補充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度mg/kg/min。第五十張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月（二）麻醉手術期間失血和血管擴張補充量失血：（）紅細胞（）凝血因子（）血容量任務之一：維持機體組織氧供危重手術病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA級病人維持Hb0g/L以上。 機體攝取比率（ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。第五十一張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月機體對貧血的代償： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些

11、組織血管床攝取率。（）血紅蛋白與氧能力的調節。第五十二張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月等容血液稀釋體循環阻力（SVR）心每搏輸出量(SV)CO。血液的氧運輸能力Hct達高峰。輸血時機Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判斷：稱重法失血量2000 2500 ml時多采用全血。濃縮紅細胞補充量（PRBC）=（Hct預計值55 體重- Hct實際觀察值55 體重）/0.6第五十三張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月大量輸血（MBT）：24小時內輸入一倍或以上全身血容量；3小時內輸入50%全身血容量

12、；需要輸血 150 ml/min。大量輸血導致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴重 酸中毒。（5）紅細胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。第五十四張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月2.任務之二：維持機體凝血功能。 臨床補充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應癥：（1）缺乏凝血因子病人的補充治療。（2） 華法令抗凝病人逆轉的替代治療。輸注濃縮PLT適應癥： PLT減少或功能異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進抑制劑、重組活化凝血因子。第五十五張，PPT共六十五

13、頁，創作于2022年6月3.任務之三：維持血容量 血容量減少；（1）失血（2）麻醉 補償性擴容主要靠膠體 麻醉手術期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術前紅細胞容量。（3）計算安全范圍Hct30%紅細胞容量。（4）紅細胞容量差值。（5）允許失血量=3 差值。第五十六張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月新生兒： 早產兒 95 ml/kg 足月兒 85 ml/kg 小兒 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg不同年齡平均血容量第五十七張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月三、圍術期體液治療的麻醉管理 1.開放靜脈。 MAP=CO SVR

14、+CVP 2.改進手術操作技術，減少出血量。 3.快速放腹水處理：（1）放腹水期間：慎重補充血容量，使用血管活性藥。（2）放腹水后期：逐步增加補液量和速度，以膠體為主。 第五十八張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月第二節 血液保護一、意義：二、方法：（1）減少術中失血控制性降壓、動脈阻斷、止凝血藥物。（2）自體輸血術前自體血儲備、血液稀釋、血液回收第五十九張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月第六十張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月第三節 成分輸血一、優點：（1）容量小，濃度、純度高，療效好。（2）安全，不良反應少。（3）減少輸血傳播疾病的發生。（4）便于保存，使用方便。（5）節約血源。二、種類 ：（1）紅細胞制劑。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。第六十一張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月組織灌注狀態評估神經活動尿量毛細血管充盈外周靜脈充盈皮膚溫度中心溫度酸堿平衡狀態混合靜脈血氧飽和度氧遞送 CO CaO2血清乳酸胃粘膜內pH值第六十二張，PPT共六十五頁，創作于2022年6月呼吸 / 心率 全身/局部氧供減少低血容量位移多器官障礙XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSIC