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文檔簡介

1、東 莞 市 紅 十 字 會重大疾病救助申請表 編號：申請人： 年齡： 監護人： 電話： 申請日期： 年 月 日 申 報 須 知“東莞市紅十字會重大疾病救助申請表”由東莞市紅十字會印制并負責解釋；所有申報資料由申請人或其法定監護人負責填報，必須保證所有資料的真實性，并承擔由此產生的法律責任；本申報表的遞交并不代表肯定獲得救助；獲得救助者均有責任和義務向東莞市紅十字會提供必要的文字、照片、影像等資料，配合東莞市紅十字會的宣傳和采訪活動，在同意情況下使用其照片、影像等資料。我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規定。申請人（或監護人）簽字：年 月 日東莞市紅十字會重大疾病救助申請表申請人

2、姓名性 別出生日期 年 月 日戶口所在地省 市 縣 鄉（鎮） 村 組民族監護人姓名及身份證號碼聯系電話目前家庭住址家庭年收入(以上12個月計)醫療費用預算醫療費可報銷的比例及最高金額申請事由：本 人 承 諾 以 上 情況 屬 實。 若 有 失 實， 本 人 自愿 放 棄 救助 申 請 資 格。申請人簽名： 日期：居委會、社區（村委會）意見 蓋 章 年 月 日說明：須提交以下相關資料：1、申請人居民身份證（申請人為未成年、意識不清或無行為能力者，需提供申請人和監護人的關系證明，如：出生證或戶籍管理部門出具的證明原件）；在莞工作的非本市戶籍人員還需提供3年以上的在莞工作證明原件（工作單位開具的證明、在莞參保證明、在莞納稅證明、勞動合同、勞務合同其中一項）；2、縣級以上醫療機構開據的診斷證明原件

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