1、關于肺動脈高壓的分類和診斷第一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月Dr. McLaughlin接受來自 Glaxo Wellcome, United Therapeutics, Actelion, Myogen, Pfizer, Accredo Therapeutics, CoTherix, and Encysive的研究支持 另外，她還是Actelion, Encysive, CoTherix, Myogen, Pfizer, Priority Health Care, Caremark, and United Therapeutics.的顧問和指導委員會成員，辦公室發言人。第二張，P

2、PT共四十二頁，創作于2022年6月肺動脈高壓的分類1.肺動脈高壓2.肺靜脈高壓3. 與呼吸系統疾病和/或低氧血癥并發的肺動脈高壓4.慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導致的肺動脈高壓5.直接影響肺血管的疾病導致的肺動脈高壓世界衛生組織1998第三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月2003年Venice 肺動脈高壓（PAH）分類散發的肺動脈高壓（IPAH）家族性的肺動脈高壓（FPAH）與以下情況有關：結締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他肺動脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細血管的多發性血管瘤永久性的胎兒循環第四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月肺

3、動脈高壓的發病機理Gaine, JAMA 2000;284:3164正常可逆性病變不可逆性病變第五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖呼吸困難心絞痛暈厥浮腫雷諾氏現象第七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖家族史結締組織疾病先天性心臟病門脈高壓 OLT的候選者深靜脈血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制劑/藥物的使用HIV

4、第八張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖肺動脈高壓的特征P2亢進右心室擴張三尖瓣返流的收縮期雜音肺動脈瓣返流的舒張期雜音右心室 S4右心衰竭的特征頸靜脈擴張V波右心室S3肝腫大浮腫腹水第九張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月肺門擴大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴大到胸骨后的空間有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第十張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月RVHRV strainRADRAE有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖

5、第十一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PAH?超聲心動圖YesNoTR 血流速度測量RVSP;RVE; RAE; RV功能失常Rationale第十二張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月胸骨旁長軸切面第十三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月胸骨旁短軸切面第十四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月心尖四腔切面第十五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月三尖瓣返流第十六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片

6、，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR 血流速度測量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationalePH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖Yes第十七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR 血流速度測量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常Rationale LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當的治療YesPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖Yes PH 是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究No異常的形態學、分流: 外科、藥物治

7、療 PAH 或進一步評價其他的病因Yes PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進一步評價其他的原因NoYesHIV導致的PAH在組織學和對治療的反應與特發PAH相似第十八張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR 血流速度測量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當的治療YesPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖YesPH 是由CHD引起的嗎?超

8、聲心動圖及多普勒研究No異常的形態學、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進一步評價其他的病因YesPH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進一步評價其他的原因NoYes是慢性PE嗎?VQ 掃描No第十九張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發肺動脈高壓第二十張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖TR 血流速度測量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常PH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖

9、LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當的治療PH 是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究異常的形態學、分流: 外科、藥物治療 PAH 或進一步評價其他的病因PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療 PAH并且進一步評價其他的原因是慢性PE嗎?VQ 掃描 PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動脈血氧飽和度解剖學檢查 (CT, MRI 能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動脈內膜剝脫術和藥物治療慢性 PE能 確定可以作手術嗎?肺動脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNo VQ normalYes

10、第二十一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動脈血氧飽和度YesNoPH導致哪些的限制?功能分級; 6分鐘步行試驗6MW 距離是生存率的強烈預測因子:332: 92% 3年存活率Miyamoto et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:487-492實質性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當的正壓通氣, 并進一步評價其他的致病因素不論PH的病因是什么，記錄運動能力: 記錄最初的情況、預后及疾病進展以及對治療的反應第二十二張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月Yes肺動脈的血液動力學情況?R

11、HC記錄PA 壓力, PCWP (LV o或 LA壓，如果 PCWP 不能取得或不確定), transpulmonary gradient, CO, PVR, MVO2, 對血管擴張劑的反應: 診斷 PAH, 或者如果沒有其他明確的病因可診斷 IPAHNo實質性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當的正壓通氣, 并進一步評價其他的致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動脈血氧飽和度不論PH的病因是什么，記錄運動能力: 記錄最初的情況、預后及疾病進展以及對治療的反應PH導致哪些的限制?功能分級; 6分鐘步行試驗第二十三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月心導管檢查排除先天

12、性心臟病測量肺動脈楔嵌壓或LVEDP 查明病情的嚴重性和預后測定血管擴張藥的療效幾乎對每一個懷疑肺動脈高壓的患者都要進行心導管檢查第二十四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月肺動脈高壓進展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的/ 代償的有癥狀的/ 失代償的癥狀閾值右室功能不全惡化/ 失代償的CO=TPGPVR第二十五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月測定肺動脈的擴張儲備試驗藥物靜脈注射腺苷靜脈注射前列腺環素吸入一氧化氮第二十六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月Rich S et al. N Engl J Med. 1992;327:76-81.01224364860Mo

13、nths406080100%Survival507090RNRUICNIH大劑量CCBs 對PPH生存率的影響根據反應情況第二十七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月(Years)長期治療CCB有效者長期CCB治療無效3833302213833211912740Subjectsat risk, n累及生存率長期治療CCB有效者長期治療CCB無效者0.2.4.6.81024681012141618O. Sitbon et al. Circulation 2005: in pressIPAH的生存率長期CCB的治療反應p=0.0007 第二十八張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月治療有

14、效的定義平均PAP 降低最少20% 平均PAF降低到35-40 mmHg CO含量不變或增加隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的第二十九張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62S口服CCB B for IPAH, E/B for other PAH繼續CCB治療持續有效 (3)陽性NegativeAtrioseptostomy +Lung TransplantationNo improvementor deteriorationYesNoPAH的治療功能分級 II/III/IV (1)急性血管反應試驗

15、A for IPAH, E/C for other PAH (2)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digoxinPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Functi

16、onal Class IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost C第三十張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SPAH的治療功能分級 II/III/IV (1)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應試驗 A for IPAH, E/C for other PAH (2)No improvemen

17、tor deteriorationAtrioseptostomy +Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CFunctional Class IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoNegative血管內皮受體拮抗劑(波生坦 ) Aor長期靜脈注射依前列醇

18、Aor類前列腺素 SQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)功能分級 III級 (5)第三十一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月62.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦 (n=144)安慰劑 (n=69)基線4周8周16周p=0.0002 步行距離(m)Mean SEMBREATHE-1: 步行試驗 ITT16周時的變化80Rubin LJ et al, for the BREATHE Study Group. N Engl J Med. 2002;346:896-903.第三十二張，P

19、PT共四十二頁，創作于2022年6月 BREATHE-1:結果 隨時間延長臨床情況惡化無事件生存率 (%)時間 (周)02550751000481216202428p = 0.0015p = 0.003889%63%波生坦 (n = 144)安慰劑 (n = 69)波生坦(n = 35)安慰劑 (n = 13)95%87%* Time to clinical worsening = Shortest time to either death, premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening, or initiation

20、of epoprostenol therapyRubin, et al. N Engl J Med 2002第三十三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月波生坦治療預計的生存率和實際觀察的生存率Event rate / year (exponential): 5.5%061218243036時間 (月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100累積生存率 (%) 預計生存率 (NIH) 波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2

21、005;25:244-9.第三十四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月波生坦和肝功能試驗在PAH研究中波生坦與下列情況有關11% 的患者ALT 和/或 AST 升高 3x ULN 90%發生在治療開始的 16周呈劑量依賴性，繼續用藥或停止治療時可完全逆轉很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥第三十五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月PPH患者使用依前列醇的長期結果Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.No. at risk17812985573621731IV epo135593420114221Hist. co

22、ntrol1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇歷史對照(n=135)01224364860728496108120月McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. 預計的觀察的 (n=162)*20406080100% 生存率061218243036*p0.001p0.0001第三十六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月藥物劑量導致的運動強度改變-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quartile 8.2 to 13.8平均變化(m)Simon

23、neau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-804.第三十七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4 周8 周12 周安慰劑步行距離的平均變化(m)伊洛前列素 p=0.004Olschewski H et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.第三十八張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Anta

24、gonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Oral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) C無改善或惡化陰性房間隔開口術 +肺移植功能 IV 級(4)長期靜脈注射依前列醇A波生坦 BTreprostinil B長期靜脈注射伊洛前列素 CPAH的治療功能分級 II/III/IV 級(1)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應試驗 A for IPAH, E/C for other PAH (2)第三十九張，PPT共四十二