1、急性白血病的MICM分型和預(yù)后1.白血病的概念白血病是造血干/祖細(xì)胞發(fā)生惡變2.白血病的概念分化障礙增殖失控 原始和幼稚細(xì)胞增生累積凋亡受阻浸潤其它器官和組織原始和幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞） 3.白血病的概念臨床表現(xiàn)：正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤4.急性白血病分型FAB分型: 細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL: L1、L2、L3 WHO分型: 2008年修訂 MICM5.世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類 伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AM

2、L1/ETO) AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及變異型 AML伴有11q23(MLL)異常 伴有多系病態(tài)造血AML 繼發(fā)于MDS或MDS/MPD 無先期MDS或MDS/MPD 治療相關(guān)性AML和MDS 烷化劑相關(guān)型 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑相關(guān)型(某些可為淋巴細(xì)胞型) 其他型 世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類6.不另做分類的AML AML 微分化型 AML 無成熟型 AML 有成熟型 急性粒單核細(xì)胞白血病 急性原始單核細(xì)胞 / 急性單核細(xì)

3、胞白血病 急性紅白血病（紅系 / 粒單核系和純紅系白血病） 急性巨核細(xì)胞白血病 急性嗜堿粒細(xì)胞白血病 急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化 髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒細(xì)胞白血病 MDS: 骨髓增生異常綜合征； MPD:骨髓增殖性疾病 7.AML: WHO分類的特點(diǎn) 與FAB分類的區(qū)別 1. WHO分類綜合白血病形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和患者臨床特征作為分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡可能使每一亞類 成為具有不同實(shí)驗(yàn)、臨床、預(yù)后特點(diǎn)的特定病種。 而FAB分類是簡單的形態(tài)學(xué)分類。 2. WHO分類中診斷AML的血或骨髓原始細(xì)胞下限從FAB的30%，降為20%。 8.造血系統(tǒng)疾病常用的診斷方法

4、形態(tài)學(xué)(Morphology) : 細(xì)胞學(xué)：外周血涂片、骨髓涂片 組織學(xué)：骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢免疫學(xué)(Immunology ) ：免疫組織化學(xué) 流式細(xì)胞學(xué)分析細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetics) ： 染色體核型分析、熒光標(biāo)記探針的原位雜交(FISH)分子生物學(xué)(Molecular) ： 白血病融合基因(PCR、RT-PCR) ；基因突變；克隆性基因重排；正常基 因表達(dá)水平過高（ DNA測序）MICM9.細(xì)胞學(xué)-骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)保存完好，各系、各階段細(xì)胞分辨較容易可能會(huì)出現(xiàn)干抽或稀釋，影響診斷不能觀察骨髓組織的結(jié)構(gòu)及其全貌。不易察覺早期的腫瘤細(xì)胞浸潤。細(xì)胞學(xué)-骨髓涂片形態(tài)學(xué) M10.組織學(xué)-骨

5、髓活檢常規(guī)做HE染色和網(wǎng)織纖維染色及HGE染色。可以對細(xì)胞密度、組織結(jié)構(gòu)、造血成分的比例及分化情況和間質(zhì)情況等進(jìn)行評估，不存在標(biāo)本稀釋問題。腫瘤、骨髓纖維化、特別是骨髓增生性疾病的診斷非常重要。細(xì)胞形態(tài)沒有細(xì)胞涂片保存好。組織學(xué)-骨髓活檢形態(tài)學(xué) M11.鞘液流動(dòng)室免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)12.光散射檢測原理FluorescenceFALS SensorFluorescence detector免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)13.外周血白細(xì)胞分類免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)14.正常BM細(xì)胞的圖形（CD45/SSC）免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)R8：幼稚細(xì)胞群，正常骨髓中此群細(xì)胞數(shù)量極低或空缺15.正常骨髓細(xì)胞的流式

6、分布1：淋巴細(xì)胞區(qū)2：中晚幼粒細(xì)胞區(qū)3：單核細(xì)胞區(qū)4：原始幼稚細(xì)胞區(qū)5：嗜酸細(xì)胞區(qū)6：有核紅細(xì)胞、或 細(xì)胞碎片區(qū)免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)16.正常/白血病細(xì)胞免疫標(biāo)志特點(diǎn)干祖（原始細(xì)胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64； 分化抗原：CD14、CD15。T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)大多數(shù)情況下,B細(xì)胞系淋巴瘤CD19、CD20陽性，分化早期CD20陰性，CD10、CD34陽性；分化晚期CD5、CD23陽

7、性17.特征性表型成熟B淋巴細(xì)胞：CD10（-），CD20（+）；單核細(xì)胞：CD14（+）；T淋巴細(xì)胞： CD3（+）；AML-M3特點(diǎn)：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）為陰性；單核系（CD14）為陰性；原始細(xì)胞標(biāo)記（ CD34、CD117、HLA-DR、 CD11b、CD38）為陰性。免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)18.各系發(fā)育特征泛B標(biāo)志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B標(biāo)志：CD34，TdT，CD10；成熟B標(biāo)志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，

8、CD8。全單核細(xì)胞標(biāo)志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚單核細(xì)胞標(biāo)志：CD34，CD117；成熟單核細(xì)胞標(biāo)志：CD14，CD64。全粒細(xì)胞標(biāo)志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒細(xì)胞標(biāo)志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒細(xì)胞標(biāo)志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特點(diǎn)：1. 幼稚T細(xì)胞數(shù)量增多：CD34+，TdT+；2. 泛T標(biāo)志丟失；3. CD4/8雙陽或CD4/8單陽。免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)19.診斷白血病主要標(biāo)志：B-ALL: CD34，HLA-DR， CD19， CD10+/-，cCD79aT-ALL: CD34， cCD3，CD38， CD7， C

9、D2+/-， CD5+/-AML: CD34+， CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3: CD34（-）， HLA-DR（-），淋系（-），單核（-）M2: CD19+，t(8, 21)M4/M5: CD14+M6: GlyA+， CD71+M7: IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)20.雙表型急性白血病診斷的積分系統(tǒng)白血病免疫分型的積分系統(tǒng)：0.5分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、

10、CD5、CD8、CD10。2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系積分2分，淋系積分2分才能確立雙系列或雙表型白血病診斷，急性混合性白血病免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)21.惡性前體與外周（成熟）淋巴細(xì)胞疾病的鑒別 前體細(xì)胞型: ALL,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 B: 除了B細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT+、CD10+ T: 除了T細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟) 細(xì)胞：無以上前體細(xì)胞標(biāo)記 B T免疫學(xué) I-流式細(xì)胞學(xué)22.細(xì)胞遺傳學(xué)C23. 一些染色體有診斷價(jià)

11、值: 如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血病； 一些染色體和/或基因有輔助診斷價(jià)值，如5q-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53 高度疑似MDS等； 有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復(fù)雜染色體等的急性白血病預(yù)后不好染色體的診斷價(jià)值細(xì)胞遺傳學(xué)C24. AML的遺傳學(xué)異常單一異常：45%2種異常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-Y；+11；+13；+21; +223q26； del(9q)t(6;9

12、)； t(9;22)等急性髓系白血病（AML）異質(zhì)性較高，大約55%的AML患者可檢出各種染色體異常，染色體具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。約40-50%的AML患者染色體核型正常，需通過基因檢測進(jìn)一步分層。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23異常3-5%25.AML常見分子異常N Engl J Med. 2012;366(12):1079-89. 與AML相關(guān)聯(lián)的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一種基因突變。26.31種白血病融合基因篩查1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL

13、(4)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML

14、/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)29. TEL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5)分子生物學(xué)M27.治療后白血病緩解（用形態(tài)學(xué)方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術(shù)仍可檢測到白血病細(xì)胞，稱為微小殘留腫瘤（MRD）檢測MRD 的方法主要包括流式細(xì)胞分析技術(shù)（FCM）或基因定量或熒光標(biāo)記的原位雜交技術(shù)（FISH）微小殘留白血病（MRD)28.用流式細(xì)胞技術(shù)檢查出急性淋巴細(xì)胞白血病，即使只有0.01%, 均復(fù)發(fā)；而對AML，95% 復(fù)發(fā)PML-RARA 陽性的APL，如反復(fù)檢測

15、出PML-RARA，即使僅有 10-4-6，幾乎都復(fù)發(fā)，需要積極處理AML1-ETO 基因，如持續(xù)100109/L FLT3-ITD基因突變同時(shí)合并以下指標(biāo)至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5% 無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變 混合型白血病33.AML危險(xiǎn)分層指標(biāo) 低危險(xiǎn)AML : 染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者 無c-KIT基因突變及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)

16、(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危險(xiǎn)AML：不符合以上34.AML患者染色體核型正常染色體核型異常中危低危高危45%55%AML 11種基因突變篩查 FLT3-ITD基因突變同時(shí)合并以下指標(biāo)至少一種：TET2、DNMT3A、 MLL-PTD突變或+8染色體異常 無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變。 染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2 突變者的預(yù)后最好 無基因突變者 無KIT基因突變的t(8;21)/AML1-ETO+或inv16/CBFB-MYH11+AML。精細(xì)分層流程35.預(yù)后等級細(xì)胞遺傳及分子異常10年總生存率（OS）治療方向低危組t（8；21）/inv（16）/t（16；16）染色體異常及NPM1或者孤立CEBPA突變伴正常染色體核型69%多療程阿糖胞苷化療為主中危組正常染色體核型/+